北医李睿医考诊断多杀巴斯德菌肺炎应重视动物接触史.docxVIP

官网： 多杀巴斯德菌为革兰阴性杆菌，为家禽或猫、狗、牛、羊等哺乳类动物口腔和上呼吸道共生菌，可引起皮肤软组织、血液、呼吸系统或中枢系统急、慢性感染，目前认为动物是人类的感染源。呼吸系统感染多见于免疫功能低下、存在呼吸系统基础疾病人群。畜牧业工作、与猫、狗接触或咬、抓伤是该病的危险因素。临床医师应对此类人群和动物接触史予以足够重视。 典型病例介绍 患者男，60 岁，农民，因「咳嗽、咳痰 6 个月，伴盗汗、胸闷 3 个月」于 2016 年 7 月 22 日以「肺部感染」收入中日友好医院呼吸与危重症医学科二部。 患者 30 年前诊断「腰椎结核」，口服抗结核药物 2 年。3 年前诊断「肺结核」，口服抗结核药物 2 年。6 月前无诱因出现咳嗽、咳黄痰，无发热、胸痛、咯血、呼吸困难等。就诊当地医院，予口服抗感染及止咳药物治疗，效果欠佳。3 月前出现盗汗、胸闷、左侧胸部不适，就诊当地医院予口服头孢类抗生素及左氧氟沙星治疗仍无明显缓解，遂就诊我院，发病以来体重下降约 5 kg。 2016 年 7 月 21 日胸部 CT（图 1、2）示右上肺及左下肺渗出影。 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2016/08/18/B1471339954_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 1 患者 2016 年 7 月 21 日胸部 CT INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2016/08/18/A1471340055_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 2 患者 2016 年 7 月 21 日胸部 CT 双肺野多发树芽征，支气管牵拉扩张，左下肺叶体积缩小，管腔内可见混杂密度填充影。入院查体：消瘦体型，未触及浅表淋巴结肿大，左下肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿啰音。辅助检查：外周血白细胞：7.04×109/L，中性粒细胞比例：44.7%，淋巴细胞比例：46.9%，血红蛋白：136 g/L；降钙素原（PCT）：＜0.05ng/ml；肿瘤标志物未见异常；G 试验＜10pg/ml，GM 试验：0.07。予哌拉西林/他唑巴坦联合阿奇霉素经验性抗感染及祛痰止咳等对症治疗，同时积极完善病原学检查。 入院后，患者多次痰涂片见少量革兰阴性杆菌及阳性杆菌，抗酸染色阴性，结核分支杆菌核酸检测及利福平耐药基因检测（GeneXpert）阴性，γ干扰素释放试验阴性，结核菌素抗体检测阴性。 支气管镜检查，刷片见少量革兰阴性杆菌，肺泡灌洗液细菌培养阳性，经过鉴定确定为「多杀巴斯德菌」。同时合格痰也培养出多杀巴斯德菌。对阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、头孢西丁、头孢曲松、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦及氨苄西林敏感。 追问病史，患者来自河北丰宁坝上草原，家中养牛羊，常有密切接触。结合患者病史、症状及病原学结果考虑多杀巴斯德菌感染，继续予哌拉西林/他唑巴坦单药治疗。患者痰量逐渐减少，诉咳嗽胸闷明显减轻，复查 CT（图 3、4）示左肺下叶部分支气管内黏液栓排出，患者住院治疗 14 天后出院，嘱定期随访。 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2016/08/18/B1471339955_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 3 治疗后复查胸部 CT INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2016/08/18/B1471339956_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 4 治疗后复查胸部 CT 小结与体会 1. 多杀巴斯德菌可造成支气管炎、肺炎、肺脓肿和脓胸等多种呼吸系统感染性疾病。有呼吸道基础疾病患者（如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等）吸入被污染气溶胶后易出现机会性感染，或可造成慢性感染。随着家养宠物的增加，近年来无基础病免疫正常人群患多杀巴斯德菌肺炎的病例报道亦逐渐增多。因此，对于动物接触史，医生应予以足够重视。 2. 患者曾患有结核，此次为慢性病程，同时表现为「结核中毒症状」，PCT 及中性粒细胞无明显升高，胸部 CT 示渗出影、树芽征及痰栓，易联想到结核。但患者多项结核检查阴性，因此不能诊断肺结核。纤维支气管镜肺泡灌洗液和痰培养多杀巴斯德菌阳性，诊断得以明确，根据药敏选择敏感抗菌药物治疗好转。