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慢性阻塞性肺病  Chronic obstructive pulmonary disease(COPD) 天津医科大学总医院 王燕 慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 定义：是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 但是一种可以预防、可以治疗的疾病。主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。 慢性阻塞性肺病 COPD COPD的气流受限是小气道疾病和肺实质破坏共同作用的结果。 全身效应包括体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍等等。 慢性阻塞性肺病流行病学 COPD是呼吸系统的常见病多发病； 患病率高，生活质量差。1992年国内部分统计资料，患病率15岁以上人群3％。40岁以上人群超过7%。 病死率高，WHO资料显示居所有死因的第四位。 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 慢性支气管炎定义 是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息以及反复发作的慢性过程为特征。 病程进展缓慢，老年人多见。 危害：进展为肺气肿、肺心病。 肺气肿定义 是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。 按发病原因可分为两大类：非阻塞性肺气肿和阻塞性肺气肿。 阻塞性肺气肿定义 是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素刺激，逐渐引起的终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道壁的破坏。是慢性支气管炎最常见的并发症，也是肺气肿中最常见的一种。 临床特点 ： 活动后气短，桶状胸 COPD研究 气流阻塞是COPD的主要特征，而小气道病变是气道阻塞的主要原因。 由于慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者之间都可能出现气流阻塞，又可能合并存在。现利用美国胸科学会（ATS）所绘图解作进一步解释，说明三者之间的关系。 见图： 病因和发病机制 1.吸烟 与慢支的发生有密切关系，重要危险因素。吸烟时间和每日吸烟量，与患病率成正比。 吸烟者慢支发病率较不吸烟者的高2~8倍。 2.职业性粉尘和化学性物质 3.空气污染 吸烟者肺 正常人肺 病因和发病机制 4.感染因素 重要因素之一。 感染是慢支继发感染和加剧病变发展的重要因素。因受凉、感冒引起慢性支气管炎急性发作或复发加重者达60～90%。主要是病毒、支原体和细菌感染。 5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6.其他因素 自主神经功能失调、营养和气候等。炎症机制：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。 病理 Pathology 主要是慢性支气管炎和肺气肿的病理改变 大体：体积膨大，边缘钝圆，表面大小不等大泡。 小叶中央型肺气肿 多见。 特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级肺小叶的中央区。在肺上部明显。 全小叶型肺气肿 特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内，均匀影响全部肺泡。在肺下部明显。 混合型肺气肿 小叶中央型肺气肿和全小叶型肺气肿同时存在。 病理 Pathology 病理分类 全小叶型肺气肿 小叶中央型肺气肿 病理生理 早期：病变局限于小气道，主要表现FEV1、VC降低，RV升高 病情进展：肺通气功能障碍，最大通气量降低 ，残气量，残／总比例增加. 病情重：V/Q比例失调→换气功能障碍，缺氧，二氧化碳潴留。 呼吸衰竭 临床表现 症状 慢性咳嗽：长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢支的主要特点，晨起明显。 咳痰：白色黏液和浆液泡沫痰。感染时变为粘液脓性。起床后或体位变动引起刺激排痰，常以清晨排痰较多。 气短或呼吸困难：早期劳力时出现，后逐渐加重。以后日常活动或休息时也感气短。为COPD的标志性症状。 喘息或胸闷：重症及急性加重是喘息 其他：体重减轻，食欲不振 临床表现 体征 ： 早期不明显。 病情严重时： 视：桶状胸，呼吸动度减弱，呼气延长； 触：语颤减弱， 叩：过清音，肺下界下移，心浊音界小。听：呼吸音减低，罗音，心音遥远。 实验室检查 肺功能 ： 1. FEV1降低，FEV1/FVC（FEV1/VC）比值70%；是评估COPD的良好指标。 2.残气量、功能残气量及肺总量增加，残气/肺总量的百分比40%。 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%及FEV1 80%。可确定不能完全可逆的气流受限。 3.弥散功能降低。 血气分析