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PAGE PAGE 13 附件1：《商洛市现代教育技术应用研究市级课题申报表》 编号 商洛市现代教育技术应用研究市级课题申报表 课 题 名 称： 申 请 单 位： 课题负责人： 填 表 日 期： 一 课题研究人员基本情况 课题名称 负责人姓名 性别 民 族 出生年月 职 务 职 称 专 长 学 历 工作单位 通讯地址 邮政编码 联系电话 电子信箱 课题组主要参与人 姓名 出生年月 职称/职务 学历 专长 工作单位 预期最终成果(限选三项)： A.专著 B.译著 C.论文集 D.研究报告 E.工具书 F.电脑软件 G. 其它 二 负责人和课题组成员近三年来的研究成果 成 果 名 称 著作者 成果形式 发表刊物或出版单位 发表出版时间 ·本课题的研究目标、研究内容、研究方法、实施步骤和创新之处（限2000字） 三、 课题设计论证 四 完成课题的可行性分析 ·主要参加者的学术背景和研究经验 ·完成课题的保障条件（如研究资料、实验设备、研究时间及所在单位条件等）（限1000字） 五 预期研究成果 主 要 阶 段 性 成 果 （限 报 10 项） 序号 研究阶段 （起止时间） 阶 段 成 果 名 称 成果形式 负责人 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 最 终 研 究 成 果 （ 限 报 3项，其中必含研究报告 ） 序号 完成时间 最 终 成 果 名 称 成果形式 负 责 人 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 六 课题申请单位意见： 本单位证明课题负责人之申请书所填写的内容完全属实，该课题负责人和参加者的政治素质和业务能力适合承担该课题的研究工作；本单位能够提供完成该课题所需的时间和条件；本单位同意承担该课题的管理职责和信誉保证。 单位盖章 负责人（签字）： 年 月 日 七 市级课题组评审意见 负责人（签字）： 年 月 日 附件2：《商洛市现代教育技术应用研究市级课题中期报告表》 商洛市现代教育技术应用研究市级课题中期报告表 课题名称: 课题负责人: 所在单位（盖章）: 中期报告要点：研究工作的主要进展、存在问题、重要变更、下一步计划、可预期成果等，限3000字。 课题负责人签名 年 月 日 上报材料成果（文字） 阶段性课题报告（阶段性课题研究报告和工作报告） 具体研究成果名称 形式 承担人 发表（出版）情况 发表时间 发表刊物（出版部门） 字数 阶段性研究视频成果目录 视频成果名称 形式 承担人 获奖（出版）情况 日期 颁奖（出版）单位 时间长度 附件3：《商洛市现代教育技术应用研究市级课题结题报告表》 商洛市现代教育技术应用研究市级课题结题报告表 课题名称: 课题负责人: 所在单位（盖章）: 报告要点：课题研究报告、工作汇报、研究成果总结等，限5000字。 课题负责人签名： 年 月 日 上报材料成果（文字） 具体研究成果名称 形式 承担人 发表（出版）情况 发表时间 发表刊物（出版部门） 字数 研究视频成果目录 视频成果名称 形式 承担人 获奖（出版）情况 日期 颁奖（出版）单位 时间长度 附件4：《商洛市现代教育技术应用研究市级课题结题自评得分表》 市级课题研究结题自评得分表 一级指标 二级指标 自评分 课题研究进程（30分） 实施方案（5分） 实施与条件保障（5分） 材料收集与整理（10分） 总结交流、研讨（10分） 课题成果（70分） 课题成果（35分） 成果水平（15分） 成果数量（10分） 成果创新（10分） 自我评价： 单位盖章 年 月 日 专家组评估要点：侧重于过程性评估，课题研究取得的成果，今后研究建议等。