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第28章 妇产科麻醉 Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology 教学大纲 掌握 产科麻醉的术前准备及注意事项 麻醉及麻醉药的选择 仰卧位低血压防治 熟悉 麻醉药对母体与胎儿的影响 妊娠高血压综合症的麻醉注意事项 教学大纲 熟悉新生儿窒息Apgar评分及复苏步骤 了解 妇产科手术麻醉的特点 了解妊娠妇女的生理变化、胎儿循环、胎儿新生儿药物代谢特点，胎盘的运输功能 第一节 妇科手术的麻醉 Gynecologic Anesthesia 一、妇科手术麻醉的特点 充分的镇痛和肌肉松弛 特殊体位对呼吸和血流动力学的影响 预防压迫性损伤及深静脉血栓的发生 妇科病人以中老年为多，常并存合并症 妇科麻醉多属于择期手术，麻醉手术前应做好充分的准备 二、麻醉选择 连续硬膜外阻滞和腰麻-硬膜外联合阻滞 一点穿刺法（多选择L2-3） 两点穿刺法（多选T12 -L,和L3-4） 对椎管内阻滞有禁忌者，可选择全身麻醉 三、常见妇科手术的麻醉 子宫及附件切除术 巨大卵巢肿瘤切除术 宫外孕破裂 宫腔镜检查与手术的麻醉 子宫及附件切除术Hysterectomy ＆ Adnexectomy 多为中老年人，治疗合并症 CEA或CSEA 全身麻醉 卵巢肿瘤切除术Ovarian Tumor Resection 麻醉的难易度与肿瘤大小有直接关系 麻醉方法与药物的选择应依心肺功能代偿情况全面权衡 巨大肿瘤切除前后注意腹压及相关变化 宫外孕破裂Ectopic Pregnancy Rupture 为最常见的妇科急症 连续硬膜外阻滞 中重度以上休克选择全身麻醉为宜 局部浸润麻醉进腹止血 全麻宜选用对心血管系统影响较小的药物 严防呕吐误吸 宫腔镜检查与手术的麻醉Hysteroscopy 膨宫介质 uterine distention media CO2, 低/高粘度液体 迷走神经紧张综合征 vagal reflex 第二节 产科麻醉 Obstetric Anesthesia 产科麻醉特点 一系列生理变化 并存病 术前用药与麻醉用药对母子的影响 急症手术 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一 一、麻醉药对母体与胎儿的影晌 麻醉药有中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘屏障进入胎儿血液循环 对未足月分娩的产妇更应特别慎重 如果胎儿在药物抑制高峰时娩出，则有可能发生新生儿窒息 麻醉性镇痛药 吗啡：极易通透胎盘 哌替啶：应在胎儿娩出前1小时内或4小时以上使用为宜 芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼 在胎儿娩出前静脉注射，可迅速通透胎盘，使新生儿发生呼吸抑制 椎管内使用 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多镇痛效价约为吗啡的1/10 治疗剂量不抑制宫缩和产程，亦不抑制呼吸，可用于产科镇痛 非巴比妥类镇静安定药 地西泮：易于透过胎盘，静脉注射l0mg后30~60秒内即可进胎儿，用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经行为评分有一定影响 咪达唑仑：静脉注射后15~30秒即可进胎儿，血浆蛋白结合度高达94％，故其透过胎盘量较地西泮少，对呼吸的抑制作用与剂量相关 非巴比妥类镇静安定药 氯丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用 异丙嗪 氟哌利多 巴比妥类镇静药 巴比妥类：均可迅速透过胎盘 在胎盘移行中受pKa(50％解离时的pH)的影响比脂溶性因素更大 戊巴比妥的pKa为8.02,异戊巴比妥的pKa为7.78，两者脂溶性相同，但前者的胎盘移行速度比后者快 巴比妥类镇静药 硫喷妥钠：移行到新生儿脑内的浓度低，很少出现新生儿睡眠 局部麻醉药 注入硬膜外间隙后，母体静脉血药浓度在20min达峰，脐30min达峰 不同的局部麻醉药透过胎盘的移行速度不同 血浆蛋白结合度高的，通透胎盘量少 布比卡因84%~85%；罗哌卡因(94士1)％；利多卡因51％~64％。胎儿血浆蛋白结合度仅为母体的1/2 局部麻醉药 目前应用的局麻药分子量都在400以下，故较易通透胎盘 脂溶性高的较易通透胎盘，如利多卡因 在胎盘中的分解代谢 罗哌卡因的药理特点更适于产科麻醉和镇痛使用 全身麻醉药 氯胺酮 可通透胎盘，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，发生率约为2％ 消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用 有精神病史、妊高征或先兆子痛、子宫破裂的孕妇禁用 全身麻醉药 丙泊酚 可迅速通透胎盘，母／胎血药浓度比约为0.7 推荐麻醉诱导剂量小于2. 5mg/kg,维持剂量2.5~5.0mg/(kg?h)　 氧化亚氮：可迅速透过胎盘，增强子宫收缩力 异氟烷：浅麻时对子宫抑制不明显，对胎儿也无明显影响 全身麻醉药 七氟烷：易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于 氟烷 地氟烷：易通透