高危胸痛的诊治.pptVIP

急诊胸痛患者分流流程图 胸痛及胸闷患者到达急诊大厅 到急诊分诊台咨询分诊护士 分诊台护士测生命特征 到抢救室完成心电图、心肌标志物 如果高度怀疑：①ACS ②主动脉夹层 ③肺动脉栓塞 ④生命体征不稳定 留院观察治疗：至少6小时，期间复查心电图及心肌标志物 抽血化验、影像学检查，通知专科会诊 会诊后，安排治疗方案 否 是 是 主要内容 急性胸痛的诊治现状 高危胸痛的诊治 1、急性冠脉综合征（ACS） 2、肺栓塞 3、主动脉夹层 NSTEACS 不稳定型心绞痛 UA 非ST段抬高心肌梗死NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI 急性心肌梗死AMI ACS （急性冠脉综合征） 非 ST 段抬高 ST 段抬高 心源性猝死 √ √ × 急性冠脉综合征（ACS） 典型表现：胸骨后压榨性疼痛。 如果冠状动脉内腔阻塞 90%，则可出现相应症状： 日常活动或休息时出现严重胸痛或不适 20 分钟，通常会牵涉至： 左臂、 下颌、 上腹部（后壁心肌梗塞） 其他症状： 焦虑、 呼吸困难 疼痛不典型 以“胃痛”“上腹痛”为表现 以“牙痛”“颈部疼痛”为表现 无胸痛表现 以并发症为首发表现 突发休克 胸痛班心脏杂音 晕厥 猝死 其他不典型症状 低血压 发热 心功能不全表现 （糖尿病）病人不可描述不适 卫计委2015年《急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案》 首次医疗接触： 首份心电图10分钟 TnT 检查结果20 分钟 STEMI 诊治流程 根据病情常规处理医嘱 心电图 心肌酶谱 胸片 心脏彩超 血气分析 血常规 电解质 NSTE－ACS 诊治流程 强调血清肌钙蛋白水平的作用，将其作为诊断和鉴别诊断心梗的首要标准。 《2012 年第 3 版心肌梗死全球统一定义指南》 指南推荐cTn初筛及复查用于诊断及预后评估 心脏标志物释放曲线 * Myo CKMB TnT 开始释放 1-3h 2-4h 3-5h 达峰时间 4-6h 18-26h 15-24h 持续时间 1d 3-4d 5-20d 特异性 ~70-80 % ~90 % ~95 % 0 50 100 150 200 250 5 10 15 20 ccTn [ng/ml] 症状发生后的小时 STEMI NSTEMI UAP 0 出处： H. Katus et al., Circulation (1991) 83, 902-912. 肌钙蛋白T 在不同疾病中的峰值 在有Q波的急性心梗时 TnT 中位值 无 Q波的急性心梗 不稳定心绞痛 TnT与心肌坏死范围正相关 健康人血中检测不到 TnT，TnT 升高不一定就是心肌梗死！有微小心肌损伤和微量心肌梗死的患者 TnT 血清水平会升高。 TnT 浓度越高往往反映心肌梗死范围越大，两者呈正相关。（TnT 后期峰值与梗死面积呈正相关，TnT 累积释放量与心功能受损程度呈正比。） 肾功能衰竭和终末期肾病时 TnT 可达较高峰值，且这种升高可长期存在。 当临床症状和心电图不支持心肌梗死时，分析肌钙蛋白结果时应该谨慎，不能凭一次肌钙蛋白升高的结果就诊断急性心肌梗死 应该进行连续检测，如肌钙蛋白升高符合急性心肌梗死的变化规律，则可诊断 TnT 升高不仅用于诊断AMI，也是评价心肌坏死严重程度极为重要的指标 《临床实践中心肌钙蛋白的应用及注意事项》 TnT 阳性不一定就是心梗 * 急性心梗 心肌微损伤 心肌炎 导致肌钙蛋白升高的其它原因有二种 一、检测的假阳性 二、非血栓性冠脉疾病 2007由ESC、ACCF、AHA和WHF发布的心肌梗死新定义中指出：如果肌钙蛋白升高，但又找不到相应的临床心肌缺血证据，需考虑一些非血栓性冠脉疾病。 可能导致肌钙蛋白升高的非血栓性冠脉疾病 病毒性心肌炎急性期：因为炎症本身可造成心肌细胞坏死和肌钙溢出。另外，急性心包炎，虽然心包无肌钙，但病变累及壁层心肌也会引起肌钙升高。 心力衰竭患者的肌钙轻度增高，与心衰严重程度和预后相关。 射频消融治疗的心律失常患者肌钙可轻度升高，但这种升高无预后意义。 具心脏毒性的化疗药物也会导致肌钙升高。 心脏浸润性疾病（如淀粉样变性和硬皮病） 心肌钝性损伤或外伤致冠脉 损伤、断裂等 可能导致肌钙蛋白升高的非血栓性冠脉疾病 肾功能衰竭和终末期肾病时肌钙可达较高峰值，且这种升高可长期存在。 冠脉痉挛，肌钙可有可逆性的升高。 20%～40%中-大面积肺栓塞病人的肌钙明显升高，在有右心室扩张甚至致死性肺栓塞患者中其肌钙升高手幅度更大。同时，肌钙升高与肺栓塞病人的右心功能衰竭、再发栓塞、心源性休克和死亡的预后相关。 败血症患者的肌钙升高，同时，肌