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圖表108 年度 縣市 鄉鎮（市 區） （甲聯） 學齡前兒童未通過視力及立體感篩檢個案報告及回應單 一、個案基本資料：請老師填寫 鄉鎮編號（ID）：□□□- □□□□ 姓名： 出生日期： 年 月 日 篩檢日期： 年 月 日 身份證字號： 性別：□（1）男 □（2）女 □（1）園所名稱： 班別： 家長聯絡電話： □（2）未就學 二、視力檢查表：經反覆檢測後任一眼，視力仍不到0.8（六歲），0.7（五歲），0.6（四歲）或兩眼視力檢測在視力表相差兩行以上（如右眼0.9，左眼0.7），表示未通過，需轉介就醫複檢。 項目 裸眼視力 戴鏡視力 附記 右眼 左眼 右眼 左眼 □孩童不會看 □其他問題 第一次檢測 第二次檢測 複測（衛生所） 三、NTU立體圖：本項篩測無法連續答對五張圖（含）以上者，表示未通過，需轉介就醫。 第一次： 附註：□（1）學童不會看 □（2）弱視矯治中□（3）未通過 第二次： 四、轉介矯治情形： 複檢日期： 年 月 日 1、診療院所名稱 複檢醫師簽章 2、醫師檢查結果：□正常 □異常 ※較嚴重者請於兒童健康手冊預防接種記錄表上註明 3、視力異常情形：（可複選） （1）□弱視：□雙眼 □右眼 □左眼…………………□矯正視力0.5以下 （指矯正視力：六歲未達0.8，五歲未達0.7，四歲未達0.6） （2）□斜視：□ 內斜 □ 外斜 □ 上下斜 □ 其他斜視……□單眼斜視 （3）□屈光不正(需散瞳) □近視： □雙眼 □右眼 □左眼 □二百度以上 □遠視： □雙眼 □右眼 □左眼 □三百度以上 □散光（≧75度）: □雙眼 □右眼 □左眼 □二百度以上 □雙眼不等視（指球面度數或散光度數兩眼相差≧100度） □二百度以上 □其他異常：（請註明） 4、醫師建議（可複選）：□配鏡治療、 □遮眼治療、 □藥物治療、 □手術治療 □定期追蹤 □其他（請註明 ） 五、轉介管理情形：□（1）已就醫（續答第六題） □（2）指導三次未就醫（跳答第七題）□（3）追蹤三次未遇 □（4）轉學 □（5）其他（請註明 ） 六、就醫後是否按醫師建議進行矯治：□（1）是， □（2）否（續答第七題） 七、未就醫矯治原因（可複選）：□（1）認為不需要處理 □（2）就醫交通不便、忙 □（3）經濟困難 □（4）欲以其他方式處理 □（5）其他（請註明 ） 註：個案持乙、丙聯就診 「甲聯」存衛生所追蹤管理後，將資料填妥送交衛生局審核後寄回國民健康局 圖表109 年度 縣市 鄉鎮（市 區） （丙聯） 學齡前兒童未通過視力及立體感篩檢個案報告及回應單 一、個案基本資料：請老師填寫 鄉鎮編號（ID）：□□□- □□□□ 姓名： 出生日期： 年 月 日 篩檢日期： 年 月 日 身份證字號： 性別：□（1）男 □（2）女 □（1）園所名稱： 班別： 家長聯絡電話： □（2）未就學 二、視力檢查表：經反覆檢測後任一眼，視力仍不到0.8（六歲），0.7（五歲），0.6（四歲）或兩眼視力檢測在視力表相差兩行以上（如右眼0.9，左眼0.7），表示未通過，需轉介就醫複檢。 項目 裸眼視力 戴鏡視力 附記 右眼 左眼 右眼 左眼 □孩童不會看 □其他問題 第一次檢測 第二次檢測 複測（衛生所） 三、NTU立體圖：本項篩測無法連續答對五張圖（含）以上者，表示未通過，需轉介就醫。 第一次： 附註：□（1）學童不會看 □（2）弱視矯治中□（3）未通過 第二次： 四、轉介矯治情形： 複檢日期： 年 月 日 1、診療院所名稱 複檢醫師簽章