精神疾病的病史采集精神检查.pptVIP

精神症状的探察：精神检查 精神检查的形式 直接精神检查 间接精神检查 定式精神检查 不定式精神检查 精神检查内容 合作病人应包括 一般情况：意识、定向力、接触、生活自理 精神活动 认识活动 情感活动 意志行为 谢 谢！ 精神疾病的病史采集 什么叫做病史采集？ 通过和患者、患者家属和知情人的晤谈，来取得可靠的和详细的病史资料的过程叫做病史采集。 精神疾病患者 监护人 知情人 精神科采集病史必须遵循以下基本原则： 除非病情严重到不能正确讲述病史，应尽可能让患者自己提供病史； 对于自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意； 对于本人不能提供病史者，应首先向法定监护人了解病史。如果法定监护人不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史情况及了解过程随后告知法定监护人。 一、接待病史提供者 最好是患者本人 患者的法定监护人，按照顺序依次为配偶、父母、成年子女。 其他知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等 接待患者家属时要注意以下几点： 面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如，先接待配偶，再接待父母和子女。然后接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 有时不同的家属会因看法和立场不同而发生争执，医师应保持中立，不应偏袒和批评某一方。同时也可以适当宣传法律规定的监护人次序。 和知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 儿童病人的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，应先向法定监护人说明理由，征得同意。必要时可以做家庭访问。 二、病史采集过程 （一）、病史采集步骤 病史的获得。通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获得有诊断意义的材料。 分析和整理。以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃掉无临床意义的内容，最终形成有条理的病史材料。 病史的记录。病史记录是在前两个环节后进行的，是在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路 （二）病史采集注意事项 （1）过分强调精神因素的作用。 （2）强调精神异常，忽视躯体异常。 （3）提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。 （4）提供情绪和行为的异常多，忽视病人思维和内心的异常体验。 （5）病史收集方式除口头询问外，也要收集病人在发病前后的有关书写材料（如信件，作品），这往往会反映出病人的个性心理特征，思维方面的异常，以及情感体验等。 （6）采取老年病人的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍，人格改变和智能障碍等。 （7）住院病人在采取病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。 （8）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等产生的看问题的片面性。 （9）要注意精神科知识与其它科知识的交叉，避免因其它科知识的不足导致的诊断错误。 （三）病史格式与内容 1．一般资料 （1）姓名 （2）性别 （3）年龄（儿童最好填写出生年月） （4）籍贯 （5）婚姻（已、未、离、丧偶） （6）民族 （7）职业（包括工作单位名称、职务或职称、工种） （8）文化程度 （9）宗教信仰 （10）现在住址或通讯处（包括邮政编码、电话及联系人） （11）永久通讯处（包括邮政编码、家属电话及联系人） （12）入院日斯 （13）病史采取日期 （14）病史报告人（包括姓名、工作单位、职务、电话及与病人的关系） （15）医生对病史资料的估价（详细、完整、客观及可靠性的程度） 2．主诉 疾病的主要表现、起病缓急及病程。 3．现病史 按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现，直至入院时的现状。大致包括以下内容： （1）起病原因或诱因如有精神刺激，应说明刺激的性质、强度和持续时间；从事工作的环境与发病有无关系，注意有无职业性中毒；有无躯体疾病、重大手术或药物过量、过敏等。 （2）起病急缓及早期表现。 （3）根据病程的不同，可按时间先后，逐日、逐月或逐年地描述疾病的发展和演变过程。描述病态表现应客观，注意病程的连贯性，或属间歇发作。对有诊断意义的临床症状更应详细记载并举例说明。 （4）发病后的一般情况，如学习、工作、饮食起居及睡眠等，可根据不同的病种酌情叙述。月经周