口服轮状病毒活疫苗知情同意书.docVIP

口服轮状病毒活疫苗接种通知及知情同意书 _____________________(家长姓名)： 村（居） 您好! 根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。 根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到 (单位)接种 口服轮状病毒活疫苗。 根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。 【疫苗作用与用途】 接种后可刺激机体产生对A群轮状病毒的免疫力，用于预防婴幼儿A群轮状病毒引起的腹泻。 【不良反应】 常见不良反应：1.一过性轻度呕吐、腹泻，多数情况下于2-3天内自动消失。2.在接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数的发热反应为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防治继发感染；对于中度反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。3.少数接种者可发生散在皮疹或水痘样疱疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗，大多发生在接种疫苗后2周内。 罕见不良反应：1.重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。2.持续呕吐、腹泻超过3天及腹泻次数超过5次/天以上。 极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内可能出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。2.过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。3.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 【禁忌】 1.本品禁用于已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 【注意事项】 1.本品在以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、过敏体质者。2.注射免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上服用本疫苗，以免影响免疫效果。3.急慢性胃肠道疾患者应暂缓接种。4.本品与其它活疫苗的使用间隔至少一个月。 为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。 保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。 通知人： 咨询电话： 年 月 日 ------------------------------------------------------家长填写以下内容----------------------------------------------------- 1、儿童出生史 ①早产 ②足月顺产 ③难产 ④剖腹产 ⑤不详 2、既往重大病史 ①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈） ②无 3、既往过敏史 （1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________） ②无 （2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________） ②无 （3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________） ②无 4、家庭病史 ①有（病名：__________;发病时间:__________ 目前状况：___________） ②无 5、目前健康状况 （1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______） ②无 （2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天） ②无 （3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________） ②无 （4）是否服用免疫抑