慢性中耳炎090813教学.docVIP

慢性中耳炎临床路径 （征求意见稿） 一、慢性中耳炎 临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为慢性中耳炎（ICD10：H66.903）行 鼓室成形术 （二）诊断依据： 根据《临床治疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《中耳炎的分类和分型》 （中华医学会耳鼻咽喉科学分会，2004年） 症状：间断性或持续性耳溢液，不同程度的听力下降； 体征：鼓膜中央性或边缘性穿孔，鼓室内壁粘膜肿胀、增厚、肉芽形成，耳道内脓性分泌物； 听力检查：传导性或混合性听力损失； 颞骨高分辨CT扫描提示。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床治疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《中耳炎的分类和分型》 （中华医学会耳鼻咽喉科学分会，2004年） 1. 鼓室探查＋鼓膜修补术（中耳炎静止期）； 2.鼓室成形术＋耳甲腔成形术（中耳炎活动期）； 3.完壁式鼓室成形术（鼓窦入口通畅、气化好）； （四）标准住院日为11－13天。 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD10 H66.903慢性中耳炎疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-4天（工作日）： 所必须的检查项目： 血、尿、便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血九项、血糖； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）； X线胸片、心电图； 中内耳CT（横断位＋冠状位）。 视情况而定：中耳脓液细菌培养＋药敏，纯音测听、耳声导抗，面神经功能测定（面神经电图＋电兴奋试验）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性用药时间为1天。 （八）手术日为入院第3－5天 麻醉方式：全身麻醉； 手术内固定物：人工听骨; 术中用药：麻醉常规用药，必要时糖皮质激素、抗生素冲洗术腔； 输血：视术中情况定。 （九）术后住院恢复 8－10 天 必须复查的检查项目：根据当时病人情况而定； 术后用药：抗生素、术后镇痛泵的应用。 （十）出院标准： 1.一般情况好，无发热，无流脓液，无面瘫，无强烈的眩晕； 2.伤口愈合好，术后7天拆线； 3.引流皮片拔除（完壁式鼓室成形术），术后8-12天抽耳内纱条，深部明胶海绵不动，伤口无感染、无皮下积液； 4.没有需要住院处理的并发症。 （十一）有无变异及原因分析： 伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等； 出现手术并发症，需进一步诊断和治疗。 二、慢性中耳炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性中耳炎（ICD10：H66.903拟行 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11-13天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（手术日） 主要诊疗 工作 询问病史及体格检查，完善病历 上级医生查房与术前评估 开检查单 初步确定手术方式和日期 上级医生查房 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 签署手术知情同意书、自费用品协议书 手术 术者完成手术记录 上级医生查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 耳鼻喉科护理常规 三级护理 普食 临时医嘱： 血、尿、便常规 凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、输血九项、感染性疾病筛查； 胸片、心电图 中内耳CT 耳部CT、电测听及耳声导抗、面神经功能测定、中耳脓液细菌培养＋药敏（视情况而定） 临时医嘱： 术前禁食水 抗生素：术前半小时 术前准备 其他特殊医嘱 长期医嘱： 鼓室成形术后一级护理常规 术后6小时半流质 抗生素 临时医嘱： 标本送病理学检查 心电监护、吸氧2小时 其他特殊医嘱 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 随时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情变异记录 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名  时间 住院第4-6 天（术后第1天） 住院第5-12天（术后第2-10天） 住院第11-13天（出院日） 主要 诊疗 工作 上级医生查房，注意病情变化 注意有无并发症如面瘫、眩晕、突聋等 完壁式注意引流量 注意观察体温、血压等 上级医生查房 注意有无并发症如面