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中期妊娠引产手术知情同意书 ____________医院 中期妊娠引产手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 我由于 ，要求进行中期妊娠引产手术。具体方式选择 ，医生已经告诉我，如果不选择该方式，我还可以选择 终止妊娠。 其他 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下中期妊娠引产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．任何麻醉都存在风险。 2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．此手术可能发生的风险： 1）出血； 2）胎盘早剥； 3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术； 4）药物过敏； 5）羊水栓塞； 6）弥散性血管内凝血； 7）感染； 8）引产失败，选择其他引产方式； 9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术； 10）继发不孕； 11）其他不可预料的情况。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话