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爱心互助保险工程主要内容 一、参保对象的范围和条件 1、威海市行政区域内的党政机关、企事业单位、社会团体、民办非企业组织中参加了城镇职工基本医疗保险的在职在岗工会会员，在本人自愿的前提下，均可由单位工会按规定统一组织，以团体的形式参加。 2、已退休人员、退休返聘人员、长期离岗病休人员不得参加；城中村居民非居委会工作人员，档案是个人托管户或是职业介绍所，不允许以居委会名义参加。 3、参保单位在职职工数必须达5人以上；参保单位在职职工数少于或等于50人的，须100%参加；参保单位在职职工数超过50人的，参加人数不得低于参加城镇职工基本医疗保险人数的80%。 二、保障期限 保障期限为一年，保障期自2016年3月12日起，至2017年3月11日止。到期后另办续保手续。 三、参保手续 参保单位需提交以下材料： 1、提供参保企业网上申报社保缴费的单位编码和密码，或者自人社局打印的单位社保缴费明细； 2、单位现有在职在岗职工最近一个月缴纳威海市城镇职工基本医疗保险报表； 3、填报《住院医疗互助保障项目团体申请表》和《住院医疗互助保障项目人员手册》的纸质版及EXCEL格式的电子版。 四、互助金的筹措 缴费标准：一个保障期，缴费标准为每人60元，其中，参保会员个人缴纳50元，威海市总工会为参加此项目的工会会员每人补贴10元，用于将此项目的理赔比例普遍上调5%。互助金一经缴纳，不再退还。 缴费方法：各区市总工会负责各自辖区内互助金收缴工作，威海市直单位的互助金，由各单位工会统一收取，并于5日内上缴威海市职工服务中心。 支票缴费：需注明单位的账号、全称及开户行名称； 对公账户转账：在申请材料审核合格后才可转账，转账时需注明单位的全称； 现金缴费：到指定银行缴存后，持银行现金交款单到威海市职工服务中心办理手续；数额较少的，也可持现金直接到威海市职工服务中心办理。 咨询电话：（0631）5807198 户名：中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司 开户行：中国工商银行股份有限公司威海环翠支行 账号：1614028029023102411 五、保障责任： 1、参保工会会员因病住院，发生的在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用（即总医药费用扣除全额自费、部分自负部分），扣除住院起付线（即过桥费）后，达到0.8万元（含0.8万元）的，即给予理赔。理赔标准和医保同步，分以下情况：（1）起付线（一级医院为500元、二级医院为700元、三级医院为900元）至4万元的部分，对基本医疗保险报销后剩余的部分，按照65%比例予以理赔；（2） 4万元（含）至20万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照75%比例予以理赔；（3）20万元（含）至46万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照65%比例予以理赔；（4）对颈椎、腰椎两种种类的疾病，采用针灸、推拿、艾灸、中药等非手术治疗的方式产生的费用，对基本医疗保险报销后剩余的部分，统一按照50%比例予以理赔。 2、一个保障期内最高理赔限额为50000元。 3、一个保障期内，符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，不分病种及次数，多次累加达到0.8万元的，且在规定时效内申请理赔的，可按规定给予理赔；一个保障期内成功申请过一次理赔的，对于保障期内后续发生的符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，每90天申请一次理赔；累计达到0.8万元后，应在90天内申请理赔，逾期未申请的不再受理，且与下次住院发生的医疗统筹费用不再累加。 六、理赔所需材料： 1、《住院医疗互助保障项目理赔申请审核表》一式两份； 2、住院专用票据（住院发票原件）； 3、医疗保险统筹费用结算单（医院盖章）； 4、住院病例复印件（医院盖章）； 5、本人的身份证、以本人姓名开户的银行卡（必须是储蓄卡或借记卡）复印件。 七、除外责任： 参保工会会员申请理赔金，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费用专用收据或结算凭证之日起90日内提出，逾期不再受理；因单位工会过失造成逾期的，由所在单位工会负责处理。 发生以下情形的，不给予理赔： 1、交通事故、工伤、职业病、生育费用； 2、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀等住院发生的医疗费用； 3、以各种欺诈、作弊手段参加住院医疗互助保障项目的。 新参保的工会会员，若住院日期发生在投保生效日期之前的，不享有申请理赔的权利。参保工会会员在保障期间内退出城镇职工基本医疗保险，从其退出之日起，不再享有申请理赔的权利。 八、理赔金的申请和给付 参保工会会员达到理赔条件并出院后，应立即到单位工会报告，领取、填写申请审核表；由单位工会初审并加盖公章后，报所在区市工会职工服务中心；各区市工会职工服务中心负责对申请材料审查把关，在5个工作日内上报威海市职工服务中心。市直单位由单位工会负责办理有关手续。威海市职工服务中心接到申请