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发热待查诊断思路精选

近年发现,局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染,最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等,进食(尤其是油 腻食物)后易诱发或加剧, 黄疸并非其必备表现 影像学检查(B超最常用)往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 1.胆道感染: 5床,老年糖尿病,查体 腹腔脓肿 结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿(穿孔) 女性生殖道感染、盆腔炎 胰腺感染 腰大肌脓肿 腹腔CT 膈下脓肿 膈肌下、横结肠及其系膜间隙 穿孔 肝脓肿 膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛,胸廓运动时加剧, 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 肝脓肿 血源播散 腹腔邻近感染灶 胆道疾病 化脓性门静脉炎 肝脓肿 FUO:50%患者的唯一表现 右上腹症状 胸片 肝脏B超、CT 4.感染性心内膜炎 可无心脏杂音,如累及右侧,心脏者杂音可始终缺如 有近7%~28%的病例血中不能培养出细菌(抗生素、不典型病原体) 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查 不典型病例: 感染性心内膜炎 长期静脉输液、毒瘾 先天性心脏病、瓣膜置换术后 瓣膜病 IE病史 不明原因发热、贫血、心脏杂音(新发) 血培养+心脏B超+临床症状: 5 不典型病原体、特殊感染 复杂 少见 难以积累经验 喹诺酮有效(哈里森) 军团菌:左氧0.5qd 沙门菌(伤寒、副伤寒):常规推荐 菌痢(志贺):对所有菌株都有明显效果 霍乱:环丙沙星 30mg/kg qd 喹诺酮有效(哈里森) 猫抓热(巴尔通体):有效 放线菌:有效 分支杆菌:有效,但耐药速度快 支原体:有效 衣原体:有效 喹诺酮无效(哈里森) 鼠疫:强力霉素 螺旋体:青霉素、四环素 立克次体:首选强力霉素、喹诺酮可能有效 6 病毒感染 特点: 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显(乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外)?? 自然病程较短,一般不超过2周?? 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离?? 病毒感染 首次感染:3-4周 变异/逃逸(数月):巨细胞、乙丙丁肝、EB、乳头瘤、HIV、软疣 感染部位的特异性 长期、潜伏感染:乙丙肝、狂犬病、乳头瘤、HIV、痘病毒 病毒感染-机体反应 感染初:非特异性免疫、干扰素、NK细胞(淋巴细胞) 感染7-10天:特异性抗体反应,中性粒细胞、巨噬细胞参与其中 感染2-3周:抗体反应到达高峰,IgM转换为IgG 感染后数月:抗体反应仍然存在 不同疾病患者血浆PCT参考值 参考值(ng/ml) 说明 PCT<0.05 正常人(基本没有细菌感染) 0.05 ≤ PCT < 0.5 轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段,或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症 0.5≤PCT < 2 很大可能为全身细菌感染,但应排除是否为出生小于48小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态;或继发于细菌之上的真菌感染 2 ≤ PCT < 10 全身细菌感染(脓毒症),并且很大可能发展为严重脓毒症 PCT≥ 10 严重脓毒症或脓毒性休克 PCT临床价值——疾病评价 病毒感染:即使在严重的病毒性疾病中,PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症(PCT1 ug/L)。 自身免疫性疾病过敏性疾病:PCT不升高,如,类风湿关节炎、节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、皮肌炎I~IV型过敏反应、进行性硬皮病、类肉瘤病、系统性红斑狼疮。 细菌或非传染引起的ARDS:细菌性感染时PCT浓度 5ug/L,非感染引起的PCT只轻度升高,浓度0.3 ug/L。在吸入性肺炎时通常PCT升高。 PCT临床价值——疾病评价 胆管或毒性引起的急性胰腺炎:胆管引起的胰腺炎PCT浓度2ug/L,毒性引起的胰腺炎,如:酗酒、PCT不升高或稍微升高到2ug/L。 细菌或病毒引起的脑膜炎:急性细菌性脑膜炎,PCT 5ug/L,而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高,浓度2ug/L。 新生儿感染:新生儿脓毒症PCT5ug/L。局部微生物移植感染PCT正常或轻微升高。 不明原因的高热:脓毒性发热PCT浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCT正常(0.5~2 ug/L)。 PCT临床价值——疾病评价 肿瘤性疾病、白血病:肿瘤并不能诱导降钙素原,从属于肿瘤的C-cell甲状腺癌和小细胞肺癌PCT和降钙素可能升高。 局部细菌感染:黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染,如脓肿或细菌移植引起的浅表

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