特发性肺纤维化的临床治疗（学术论文）.pptVIP

特发性肺纤维化 呼吸内科 王大芳 关于特发性间质性肺炎的概念 特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia,IIP）是一种原因不明的以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺纤维化为特征的进行性下呼吸道疾病，因肺纤维化导致肺动脉高压、肺源性心脏病和右心衰竭，半数以上因呼吸衰竭而死亡。 IIP的ATS/ERS分类 特发性肺纤维化（IPF） 非特异性间质性肺炎（NSIP） 隐源性机化性肺炎（COP） 急性间质性肺炎（AIP） 呼吸性细支气管肺炎伴间质性肺病（RBILD） 脱屑性间质性肺炎（DIP） 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP） 特发性肺纤维化的概念 是指原因不明并以普通间质性肺炎为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱 流行病学特点 由于目前尚无明确的特发性间质性肺炎的病因、诊断、分类，世界上尚无大规模的登记研究，故特发性肺纤维化的精确发病率不详。1990一1994年间有报告估计其发病率为3-6/10万（1.2）。本病男性多于女性，多为中年人，通常在40一70岁之间，诊断时平均年龄为66岁。发病率随年龄增加。35-44岁年龄段发病率为2.7/10万;75岁以上则发病率增加至175/10万。无明显的地理分布差异，且无明显种族倾向。但其死亡率似乎白人高于黑人，原因不清。死亡率随年龄增加。 发病机制 1 .TH1型、TH2型细胞因子反应平衡失调。关于纤维化的发病机制有很多学说，其中之一认为在辅助性1型T细胞(TH1)和2型T细胞(TH2)细胞的异常反应。这些细胞因子可由CD4T辅助淋巴细胞亚群、成纤维细胞、巨噬细胞，肥大细胞产生。尽管这些细胞因子表型的表达在分类上TH1与细胞免疫有关，TH2与体液免疫有关，但他们都参与了急性损伤以及由此激发的炎症反应的修复过程。1型反应可能促进正常组织结构的修复，2型反应可能有利于增生的成纤维细胞活化，最终细胞外基质蛋白沉积和纤维化。1型细胞因子包括INF-γ、IL-2、IL-12、IL-18、和TNF-β，后者也被称为淋巴毒素。而2型细胞因子包括IL-4、IL-5、IL-10、IL-13和MCP-1(单核细胞趋化蛋白-1)。一些实验表明：当TH1和TH2型细胞因子的平衡向TH2型细胞因子转变时（即TH2型细胞因子占优势时），可导致肺纤维化的发生。 发病机制 2.基质金属蛋白酶对细胞因子的调节。研究表明促纤维化因子如IGFs、TGF-β、TNF-α是通过基质金属蛋白酶的介导而激活和释放的，这些因子是肺纤维化起动和进展的重要调节因子。 发病机制 3.Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤和凋亡是肺纤维化的重要早期特征。上皮细胞凋亡可增加氧自由基的产生。以往的研究已经证实，IPF的发生与体内的氧自由基水平相关，因此肺泡上皮细胞的凋亡可能是引起肺纤维化的机制之一。除血管紧张素、TGFβ外，目前有实验表明，肿瘤坏死因子a(TNF-a)可能也是促进肺泡上皮细胞调亡的物质;并发现TNF-a受体基因敲除的大鼠不易发生由博莱霉素诱导的肺纤维化、肺纤维化动物模型和IPF患者肺泡Ⅱ型上皮细胞中的TNF-a含量均明显增多，这些均证实肺纤维化与肺泡上皮细胞凋亡机制有关。 临床表现 发病年龄多在中年以上，男/女=2/1，儿童罕见 起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。 本病少有肺外器官受累，但可出现全身症状，如疲倦、关节痛及体重下降等 50%左右的患者出现杵状指（趾），多数患者双肺下部可闻及间质性罗音 晚期出现发绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全 胸片 常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小，随着病情进展，可出现直径多在3~15mm大小的多发性囊状透光影（蜂窝肺） 病变分布：多为双侧弥漫性，相对对称，单侧分布少见，病变多分布在其底部、周边部或胸膜下区 少数患者出现症状时，胸片可无异常表现 高分辨率CT 网状阴影：主要反映肺组织的纤维化，即增厚的、不小叶间隔及扭曲变形的肺小叶内血管和间质组织，其改变以肺的周边及胸膜下最为明显，其中尤以双肺底规则的部胸膜下的网状改变最具诊断意义 毛玻璃样改变，其主要反映了肺组织内的活动性炎症，即肺泡炎的存在，据认为此类改变是病人对治疗反应较好的一个指标 在IPF的晚期，可以看到蜂窝样改变及肺组织收缩、牵拉所导致的支气管扩张 高分辨率CT ①磨玻璃样密度影; ②网状、线条状阴影; ③肺小叶结构变形; ④蜂窝肺； ⑤新月形影、胸膜下线状影布 ⑥交界面不规则; ⑦胸膜增厚 肺功能 IPF典型的肺功能变为限制性通气障碍，肺总量(TLO)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)在所有IPF患者的病程进展中都会有下降 运动试验:气体交换异常(如低氧血症或肺泡一动脉的氧梯度增大)是IPF