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护理教学查房 日期：2011-7-5 地点：脑外科 参加人员：护士长：陈忆忆 责任护士：郭慧 辛学金（实习） 实习护士： 病例摘要：床号 47 姓名 陈有权 性别 男 年龄 41 住院号 1120114 诊断 自发性蛛网膜下腔出血 病情：患者陈有权，男性，41岁，安微人，农民工，因“突发意识不清约1小时”入院。病史特点如下：1.中年男性，既往史不详；2.患者约1小时前工地干活时突发意识不清，呼吸不规则呈叹息样呼吸，伴大小便失禁，无抽搐，无发热，无呕吐，无腹泻。急送我院急诊，因患者呼吸不规则给予气管插管后头颅CT检查示蛛网膜昏迷，未进食，小便失禁，大便未解。3.入院时：神志不清，下腔出血，给予脱水止血，促醒等治疗后收ICU继续治疗。病程中患者体温36℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压135/75mmHg，GCS5分（E1V1M3）,双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，颈抵抗，气管插管，自主呼吸平稳，双肺听诊可闻及痰鸣音，心率70次/分，心律齐，腹部平软，移动性浊音阴性，四肢无畸形，右侧下肢偏瘫，神经系统生理反射存在，右侧巴氏征阳性。4.急诊头颅CT示“蛛网膜下腔出血” 入院诊断：自发性蛛网膜下腔出血 【护理诊断，目标，措施，效果评价】 一，有生命体征改变的可能 目标：一周内生命体征平稳 措施：1病人绝对卧床休息4—6W，抬高床头15-30度 2吸氧3L/分，保持呼吸道通畅 3给予心电监护，监测呼吸，脉搏，血氧饱和度 评价：病人2天后生命体征平稳。 二，舒适的改变：头痛与头部创伤有关 目标：病人无不适或不适感降到最低 措施：1一般护理：采取适当的体位，保持病室安静，减少不良刺激保持病人的情绪稳定，心情舒畅； 2心理护理：评估病人不适的原因和程度，知道病人了解疾病的过程与预后，DSA的检查安全性与相关知识，从而消除病人紧张焦虑心理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查 3采取缓解疼痛的方法：必要时遵医嘱给予止痛和脱水降颅内压药物 评价：病人在卧床期间感觉舒适 三，潜在并发症：再出血 目标：患者再出血时得到及时发现与救治 措施：１绝对卧床休息：蛛网膜下腔出血病人，在急性期应绝对卧床休息４～６周，避免不必要的搬动及检查，床头抬高１５度以利颅内静脉回流。对于有复发病人，应坚持卧床２个月。２给予适当的生活护理：为保证病人能绝对卧床休息，坚持喂水、喂饭、递送便器。对排尿困难者，应作诱导排尿或留置导管，对排便困难者，应给予无刺激性的缓泻剂或油质栓，必要时给予低压灌肠。为防止发生便秘，鼓励病人进食高维生素、易消化、含一定量粗纤维的食物，并在餐后１～２小时后，行腹部按摩。３对症护理：（1）对剧烈头痛者，给予镇静剂和脱水剂，若仍不减轻，必要时协助医生行腰穿以降低颅内压。腰穿时，摆体位动作轻柔，忌过度弯曲，以免影响呼吸，增加病人缺氧。（２）深昏迷、咳嗽反射消失者，应行气管插管或气管切开，便于清除呼吸道内分泌物，必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者，给予雾化吸入，使痰液湿化、液化易于咳出。咳嗽剧烈者，给予止咳剂控制咳嗽，防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。（３）蛛网膜下腔出血病人，由于血液的刺激及应用激素，有发生应激性溃疡的可能，因此，要定期做大便隐血试验，鼻饲前应检查有无胃出血，必要时，可给小剂量雷尼替丁预防应激性溃疡的发生。一旦发生应激性溃疡，应立即禁食，给予胃肠减压、冰水灌胃、应用止血剂等，并准备好输血及其它抢救措施。（４）昏迷及偏瘫病人，应积极预防褥疮发生，除勤翻身防止局部受压外，还应注意支持疗法，给予营养丰富的食物，改善病人的营养状况。（５）为防止偏瘫病人发生肌萎缩及关节强直，帮助病人保持患肢的正常姿势，并给予适当的被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行，动作要缓慢柔和，避免再出血的发生。 评价：患者无再出血发生。 四，自我缺陷：与卧床休息有关。 目标：病人卧床期间生活需要得到满足 措施：1卧床休息并向其解释卧床休息的重要性 2每小时巡视病房一次，及时了解病人的所需并予以满足 评价：病人卧床期间皮肤清洁，口腔无异味。 五，有便秘的可能：与进食少卧床肠蠕动减弱有关 目标：病人住院期间排便正常 措施：1饮食指导：嘱病人进食纤维素丰富的食物，多食新鲜蔬菜水果， 2指导排便时勿用力，必要时遵医嘱给予缓泻剂 评价：病人第五天开始大便排解正常。 讨论： 1SAH的临床表现：（一）头痛与呕吐（二）意识障碍和精神症状（三）脑膜刺激征青壮年病人多见且明显。 （四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经