药品经营质量管理规范认证申请书(零售).docVIP

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 温州市药品监督管理局 填 报 说 明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 联系电话 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 营业场 所仓库 面 积 营业场所 （M2） 仓库面积 （M2） 设 施 设 备 企 业 基 本 情 况 县 (市) 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 温 州 市 G S P 认 证 办 公 室 受 理 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市级药监部门审批意见 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 核 意 见 负责人： 年 月 日 审 批 意 见 审 批： 年 月 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业从业人员情况表 四、企业药品经营质量管理文件系统目录 五、企业管理组织、机构的设置与职能框图 六、企业经营场所和仓库的平面面局图 七、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件 八、其他 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”、“不合格”或“合理缺项”字样。 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------