内科系统的特发性肺纤维化概述知识点记忆.docxVIP

　一、概述　　1.IPF是慢性间质性肺疾病中原因不明的一种，是特发性间质性肺炎(IIP)中病理表现为普通型IP的一种类型，是IIP最常见的一种，占47%~71%。　　2.病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。　　二、病因与发病机制　　(一)病因　　迄今，有关IPF的病因还不清楚。危险因素包括吸烟和环境暴露，但病毒感染、胃食管反流和遗传易感性与IPF之间的关系还不确定。　　(二)发病机制　　1.发病机制不明;　　2.可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸入、病毒感染、吸烟有关;　　3.遗传因素有一定影响;　　4.致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜破坏，启动成纤维细胞的募集、分成和增生，致使胶原和细胞外基质过度生成;　　5.损伤的上皮细胞和浸润的白细胞分泌TNF-α、TGF-β和IL-8等;　　6.这些炎症介质促进肺纤维化的过程;　　7.肺泡内氧负荷过重，可能参与肺泡的损伤;　　8.慢性损伤与纤维增生修复过程，最终导致肺纤维化。　　三、病理改变　　IPF的病理改变与病变的严重程度有关。　　主要特点：1.病变在肺内分布不均一;　　2.可以在同一低倍视野镜内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化;　　3.以下肺和胸膜下区域病变明显。　　4.肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质增加和灶性单核细胞浸润;　　5.炎症细胞不多，通常局限在胶原沉积区或蜂窝肺区;　　6.肺泡腔内可见到少量的Ⅱ型肺泡细胞聚集;　　7.可以看到蜂窝肺气囊、纤维化和纤维增殖灶;　　8.继发的改变有肺容积减小、牵拉性支气管扩张和肺动脉高压等改变。　　四、临床表现　　1.通常为隐袭性起病;　　2.主要症状是干咳和劳力性气促;　　3.随着肺纤维化的发展，发作性干咳和气促逐渐加重;　　4.进展的速度有明显的个体差异，经过数月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病;　　5.通常没有肺外表现，但可有一些伴随症状，如食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等;　　6.呼吸浅快;　　7.超过80%的病例双肺底闻及吸气末期Velcro啰音;　　8.20%~50%有杵状指(趾);　　9.晚期出现发绀等呼吸衰竭和肺心病的表现。　　五、辅助检查　　(一)胸部X线　　1.双肺弥漫的网格状或网格小结节状浸润影;　　2.以双下肺和外周(胸膜下)明显;　　3.通常伴有肺容积减小;　　4.个别早期患者的胸片可能基本正常或呈磨玻璃样变化;　　5.随着病情的进展，可出现直径多在3~15mm大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺)。　　(二)胸部HRCT　　1.有利于发现早期病变;　　2.肺内呈现不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小气腔互相连接可形成胸膜下线等;　　3.是诊断IPF的重要手段之一。　　(三)肺功能　　1.进行性限制性通气功能障碍;　　2.弥散量减少。　　注意：①本病以限制性通气功能障碍为主(肺容量、肺活量降低，最大呼气中段流量，第1秒用力呼气容量百分比正常);②弥散功能障碍【弥散量(DLco)降低，Dlco/肺泡通气量降低】;③通气/血流比值失衡。　　(四)实验室检查　　1.为非特异性变化;　　2.血沉加快;　　3.血乳酸脱氢酶增高;　　4.丙种球蛋白增高;　　5.0%~26%的患者类风湿因子和抗核抗体阳性。　　(五)支气管镜检查和支气管肺泡灌洗(BAL)　　1.直接观察多无异常发现，为排除其他疾病;　　2.支气管肺泡灌洗液(BALF)中细胞成分因疾病期不同可有中性粒细胞或淋巴细胞的增多。　　(六)肺活检　　最直接的诊断方法仍是肺活检。　　1.TBLB因取材小在IPF的诊断上有限制，但为鉴别诊断仍很有用，在解释TBLB标本时要注意到它的局限性，以防止假阳性的可能。　　2.开胸肺活检虽然取材满意，但损伤大，合并症较多为其不利之处。　　3.胸腔镜肺活检，为间质性肺疾病的诊断提供有利的方法。　　组织病理学所见：　　①早期病变为非特异性肺泡炎，表现为肺泡上皮细胞及内皮细胞损害，巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，间质水肿，肺泡壁增厚，小气道、小血管炎性浸润。　　②晚期病变为广泛纤维化，间质胶原纤维增多伴平滑肌增生，出现多量纤维组织包绕的囊泡，形成蜂窝肺。　　六、治疗　　推荐治疗方案　　1.目前推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤;　　2.如没有副作用或并发症出现，治疗至少持续6个月;　　3.治疗过程中需要临床监测和预防药物的不良反应。　　4.肺移植是目前IPF最有效的治疗方法。