病历质量评分标准-心内科.ppt

三级综合医院等级评审 住院病历书写质控要点 医务处 质控科 李晓晴 一.明确病历书写的重要性 病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。 病历的质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。 一.明确病历书写的重要性 内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，规范修改 法律意识，尊重权利 二.住院病历书写的基本要求 本文所提及的病历书写以《三级综合医院评审标准》中《住院病历质量评价用表》为准，侧重内科相关科室，对重点问题作粗浅分析。 三. 病历常见问题的解析 A 书写的基本要求 B 病案首页 C 入院记录 D 病程记录 E 出院记录 F 辅助检查及医嘱 A 书写的基本要求 病历缺陷内容 规范要求 病历（包括首页、会诊单、病程等）中模仿签名 有亲笔签名 机打的病历无书写者的手工签名 有亲笔签名 缺少整页病历记录或护理记录，造成病案不完整 保持病历完整性 涂改、拷贝病历造成原则错误 伪造病历中的任一部分 严禁涂改、伪造病历记录 病历中关键的时间位点有明显错误或两处以上不一致 病历内容应客观准确不得互相矛盾 医疗记录与护理记录内容不一致（新丙级指标） 医、护记录内容相一致 不规范书写（有缺项漏项等，如姓名、住院号、年龄、单位等） 各项目填写完整 病历及病程记录缺修改日期或修改人签名 用双划线标识，注明修改日期及修改人签名 B 病案首页 病历缺陷内容 规范要求 首页各项信息填写不全、不规范 各项目填写完整、规范、正确 血型、药物过敏未填写或书写错误 如实填写 医疗付款方式漏填 填全 婚姻状况前后不一致 如实填写 是否临床路径病例、单病种病例未填写 如实填写 患者有再住院计划，但原因未填写 如实填写 抢救次数填写有误 按原则正确填写 患者离院方式未填写 正确填写 慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算 C 入院记录 病历缺陷内容 规范要求 缺入院记录或入院记录未在24小时内完成 按时限完成 主诉描述有缺陷（超20字、不能导出第一诊断、诊断名称） 简明扼要 现病史与主诉描述有缺陷或内容不全（鉴别意义的阴性症状与体征，一般情况的描述） 围绕主诉全面记录 既往史\个人史\婚育史\家族史内容描述缺陷或不全 详实记录 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断的阴性体征 专科检查全面、正确 缺辅助检查记录（未标注检查时间和外院单位名称） 写明日期、注明医院名称 缺住院医师、主治医师手签名 医师亲笔签名 精神、情绪、饮食、大小便、睡眠、体重变化 按发病先后顺序记述病名加引号 有上级医师电子签名 D 病程记录（1） 病历缺陷内容 规范要求 首次病程记录未在入院后8小时内完成 按时限完成 入院48h内无主治医师首次查房、72h无副主任医师首次查房（未记录病情演变的分析、诊断分析、用药分析、疗效分析） 按时限要求详细记录 变更经治医师，在交接班后24h内未完成或无交接班记录（丙级指标） 按时限完成 未按时完成转出、转入记录、阶段小结（新丙级指标） 按时限完成 对危重患者不按规定或时间记录病程 按要求记录 首次病程记录未归纳提炼病历特点、重点不突出、套话、对患者无针对性、具体性 抢救记录时间未具体到分钟，无参加者的姓名及上级医师意见 规范记录 医嘱更改、采取的重要诊疗措施未记录于病程 记录原因 疑难或危重病例未作相关会诊和讨论 按制度执行 病情有重大转折或住院超过一个月 D 病程记录（2） 病历缺陷内容 规范要求 病程中未记录会诊意见及执行情况 及时记录 有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后即刻完成，未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名和职称（新丙级指标） 及时、详细记录 输血或使用血液制品当天无病程记录，未记录输血指征、种类及量和有无输血反应 及时、详细记录相关内容 出院前一天无主治及以上医师同意出院的病程记录 有上级同意的记录 自动出院或放弃治疗无患者或授权委托人签字 有手签名 不能代替日常病程记录 D 病程记录（3） 围手术期病历缺陷内容 规范要求 择期中等以上手术无术前讨论记录（讨论中缺手术适应症、禁忌症、危险因素评估之一） 中等择期手术需术前讨论 无术者术前访视记录 有术前访视记录 术者变更，病程中未记录原因 需记录原因 无手术前一天病程记录（新要求） 有术前一天病程记录 术后病程记录未及时