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附表1 ： 煤矿企业落实职业危害防治管理责任情况表 煤矿名称： 填表人： 联系电话： 填表日期： 机构建立情况 制度建立情况 日常监测及年度 检测情况 职业危害 告知情况 主要负责人 培训情况 管理人员培训情况 接触职业危害人员培训情况 领导机构 管理机构 职防机构 委托服务 全 部 建 立 部 分 建 立 未 建 立 专 兼 职 人 数 配 备 设 备 数 量 委 托 检 测 评 价 签订合同告知职业危害情况 设立公告栏和警示标识情况 应培训数 实 培 训 数 应 培 训 数 实 培 训 数 应 培 训 数 实培训数 说明：填表2012年数据。 附表2： 煤矿职业危害情况调查表 煤矿名称： 填表人： 联系电话： 填表日期：年 月 日 粉尘监测情况 噪声监测情况 化学毒物监测情况 岗前体检情况 在岗期间体 检情况 离岗时体检情况 2012年提取职业危害防治经费情况（万元） 2012年使用职业危害防治经费情况（万元） 应测点数 实测点数 达标点数 应测点数 实测点数 达标点数 应测点数 实测点数 达标点数 应检 人数 实检 人数 应检人数 实检 人数 应检人数 实检 人数 说明：填表2012年数据。 附表3： 企业职业健康管理机构及人员汇总表 序号 单位名称 职业健康负责人 地方职业健康监管部门 职业健康管理机构 （信息上报机构） 机构负责人 职业健康信息报送人员 备注 姓名 电话 姓名 电话 姓名 电子邮箱 电话 四 1 2 3 附件4 煤矿企业职业危害管理机构人员情况表 分管矿领导 管理机构 姓名 办公电话 手机 牵头部门 负责人 办公电话 手机 专职管理人员 办公电话 手机 煤矿名称： 填表人： 联系电话：填表日期： 附件 煤矿企业尘肺病情况调查表 煤矿名称： 填表人： 联系电话： 填表日期: 年 月 日 本期新增尘肺病例数 尘肺累计病例数（含本期） 本期尘肺病 死亡人数 尘肺病累计死亡人数（含本期） I期 II期 III期 合计 I期 II期 III期 合计 2010年 2009年 2008年 2007年 2006年 2005年 2004年 2003年 2002年 2001年 2000年 1999年及以前 项 目 数 量 年 度