婴幼儿孤独症筛查量表〔CHAT〕.docVIP

婴幼儿孤独症筛查量表（CHAT） 患儿姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 年 月 日 填报表人： 与患儿关系： 项 目 答 案 A：询问父母： 1. 您的孩子喜欢坐在你的膝盖上被摇晃、跳动吗？ 是 否 2. 您的孩子对别的孩子感兴趣吗？ 是 否 3. 您的孩子喜欢爬高比如上楼梯吗？ 是 否 4. 您的孩子喜欢玩“躲猫猫”游戏吗？ 是 否 5. 您孩子曾经玩过“假扮”游戏吗？如假装打电话、照顾玩具娃娃或假装其他事情。 是 否 6. 您的孩子曾经用过食指去指，去要某件东西吗？ 是 否 7. 您的孩子曾经用过食指去指，去表明对某件东西感兴趣吗？ 是 否 8. 您的孩子会恰当地玩玩具（如小汽车、积木）吗？而不是只是放在嘴里、乱拨或乱摔。 是 否 9. 您的孩子曾经拿过什么东西给你（们）看吗？ 是 否 B：医生观察： 1. 在诊室里，孩子与您有目光接触吗？ 是 否 2. 吸引孩子的注意，然后指向房间对侧的一个又去的玩具，说：“嘿，看，那里有一个（玩具名）”，观察孩子的脸，孩子有没有看你所指的玩具？ 是 否 3. 吸引孩子的注意，然后给孩子一个玩具小茶杯和茶壶，对孩子说：“你能倒一杯茶吗？”。观察孩子，看他有无假装倒茶、喝茶等等。 是 否 4. 问孩子：“灯在哪里？”或问：“把灯指给我看看”，孩子会用他的食指指灯吗？ 是 否 5. 孩子会用积木搭塔吗？（如果会，多少？）（积木的数量： ） 是 否 说明：B1孩子在你指的时候必须看着你的眼睛。 B2确信孩子没有看你的手，但是看你指的物品，这个项目记录“是”。 B3在其他一些游戏中能诱发假装的例子，这个项目记录“是”。 B4如果孩子没有理解“电灯”这个词，重复说“玩具熊在哪里”或其他一些拿不到的物体。孩子能做到，这个项目记录“是”。 评分标准： 1. 明显高危儿童的标准： 5个关键项目不能通过：包括有意向性用手指：A7和B4，眼凝视：B2，玩的一项：A5和B3. 2. 一般高危儿童的标准： 5个关键项目不能通过：包括有意向性用手指：A7和B4，不满足明显高危儿童的标准。 广东省残疾人评估中心 - 1 - 本评估报告仅供参考，以临床诊断为准。 地址：广州市东风东路钱路头直街2号二楼 邮编：510055 电话：020 传真：020