广西医疗卫生科技成果鉴定申请书.docVIP

卫生厅编号 成果登记号 申请密级 广西医疗卫生科技成果鉴定申请书 项目名称 : 主要完成单位 : 协作单位 : 研究起止日期 : 年 月至 年 月 项目负责人(签名) : 申请单位负责人(签名) : 申请单位（盖章） 申请日期 : 200 年 月 日 广西壮族自治区卫生厅印制 任务来源及合同书编号： 成果项目所属学科领域： 成果性质：A基础研究；B应用研究；C开发研究；D推广应用；E卫生标准；F医学情报；G软科学；H其他(字母加框表示选择，如 A 。本提示在正式申请书中不必保留) 成果进度：A阶段性成果；B最终成果 本研究结果形式：A论文；B报告；C新技术方法；D可行措施、方案；E产品或其它 项目总投资： 万元（其中：国家投资 万元，自筹 万元，从其它渠道获得资助　万元） 实际使用经费： 万元 申请鉴定时间、地点： 申请鉴定形式：A会议鉴定；B通讯鉴定；C视同鉴定；D验收鉴定；E检测鉴定 研究人员名次排序及简况 （前五名为主要研究人员） 顺号 姓 名 性别 年龄 现工作单位 本人签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  项 目 简 要 内 容 一、关键词： 二、分段说明： 1.目的意义及主要用途； 2.采用的基本原理、关键技术； 3.项目完成后所达到的技术指标及取得的成果； 4.研究解决的主要技术关键及创新之处； 5.已取得的社会或经济效益情况； 6.成果能否应用于实际以及推广形式； 7.研究结论、存在问题及今后打算等。 如填写不下，可另加页  区内外、国内外同类技术的发展动态，本项目的技术与同类先进技术的比较（列出主要引用或引索文章）： 如填写不下，可另加页 自 我 评 价 本项目的技术水平为 (在相应的栏打“√”) 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 区内领先 区内先进 评 分 科学性 分 （满分20分） 应用性 分 （满分35分） 合 计 分 创新性 分 （满分35分） 研究难度 分 （满分10分） 已发表的论文名称及刊登刊物名称、发表年月、卷期、页码 国 外 （附中译名） 全 国 地 方 其 他 基层学术委员会评审意见 参加评审人签名: 年 月 日 申报单位审查意见 （盖章） 年 月 日 卫生厅审核意见 （盖章） 年 月 日 拟邀请参加鉴定的专家名单（十名供参考用） 序号 姓 名 工　作　单　位 所学专业 现从事专业 职　称 电话号码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主 要 完 成 人 情 况 表 第x完成人 姓 名 性 别 民 族 出 生 地 出生年月 年 月 党 派 工作单位 联系电话 077 - 通讯地址 邮编 家庭地址 住宅电话 电子信箱 毕业学校 毕业时间 文化程度 专　　业 职务职称 学位 专　　长 曾获奖励及 荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 自 年 月 ～ 年 月 主 要 学 术 ︵ 技 术 ︶ 贡 献 1、 2、 3、 本人签名： 年 月 日 (有多人请自行加页复制表格) 主 要 完 成 人 情 况 表 第x完成人 姓 名 性 别 民 族 出 生 地 出生年月 年 月 党 派 工作单位 联系电话 077 - 通讯地址 邮编 家庭地址 住宅电话 电子信箱 毕业学校 毕业时间 文化程度 专　　业 职务职称 学位 专　　长 曾获奖励及 荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 自 年 月 ～ 年 月 主 要 学 术 ︵ 技 术 ︶ 贡 献 1、 2、 3、 本人签