理想麻醉状态与麻醉深度监测.doc

理想麻醉状态与麻醉深度监测——于布为教授 来源：本站 发布时间：2009-08-20 查看次数：2152 麻醉深度监测一直是临床麻醉医生关注的问题。然而要理解麻醉深度，必须首先明确麻醉及麻醉状态的含义，这些含义是随着麻醉学的不断发展而变化的。因此，麻醉深度的监测也是随着麻醉学发展而不断丰富和深入的。 1 麻醉及麻醉状态的定义 麻醉的定义是随着麻醉学的发展而不断变化的。1846年OliverWendel Holmes首先创用麻醉一词，并定义为患者对外科手术创伤不能感知的状态。1957年Wooridge将麻醉分为四种成分：感觉阻滞，运动阻滞，心血管、呼吸和消化系统的反射阻滞，以及精神阻滞（意识消失）。可用不同药物分别达到不同效应。1986年Pinsker将麻醉分为三种成分：瘫痪、无意识和应激反应降低，凡能可逆地满足三种成分的药物或方法均可用于麻醉。1987年s—Roberts对麻醉的概念提出了独特的见解，认为麻醉应包含两方面的内容，即对意识和伤害性刺激反应的抑制。对意识的抑制使患者对手术刺激无感知，即1846年Holmes定义麻醉的内容。1990年Stanski认为麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意识存在下的无痛。可见麻醉定义的完善是随着所用药物而不断演化的。现代麻醉已不可能有简单一致的麻醉定义，因此，我们引入了麻醉状态的概念，包含两个层面的含义，即哲学意义上的麻醉状态，与实际意义上的麻醉状态。 2 麻醉深度 1847年Plomley首先提出麻醉深度的概念，并将麻醉深度分为三期：陶醉、兴奋（有或无意识）和较深的麻醉。同年Snow将****麻醉分为五级。1954年Artusio将经典****分期的第一期扩展为三级：第一级无记忆缺失和镇痛；第二级完全记忆缺失、部分镇痛；第三级完全无记忆和无痛，但对语言刺激有反应、基本无反射抑制。Prys—Roberts认为麻醉是药物诱导的无意识状态，意识一旦消失，患者对伤害性刺激既不能感知也不能回忆，也就没有疼痛，而意识消失是全或无的现象，故不存在深度。存在的问题是需要一种可靠的指标来判断麻醉是否合适。可逆性意识消失是合适麻醉的基础，在这一基础上，抑制伤害性刺激引起的血压、心率变化、体动反应以及内分泌反应，这就是所谓临床适宜的麻醉。在没有伤害性刺激存在的前提下，绝大多数麻醉状态都是过深的，也即表现为血压下降、心率减慢、呼吸抑制等，这里既有药理性因素，如药物本身对中枢、心血管、呼吸系统的抑制作用；也有生理性因素，即交感抑制后心血管系统整体功能的降低。但一旦有伤害性刺激存在，则大多数麻醉又显太浅。一些学者认为麻醉深度是一临床名词，决定于不同的药物效应和临床需求。 3 麻醉深度监测及临床意义 3．1 麻醉深度的临床判断　尽管近年来麻醉深度监测仪发展迅速，但临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。判断麻醉深度的临床体征是机体对外科手术伤害性刺激的反应和麻醉药物对反应抑制效应的综合结果。临床体征除了血压和心率可准确测量外，其他大多数体征不易定量；手术与麻醉的相互作用使临床体征变得更复杂，从而增加了以此来判断麻醉深度的难度。常用于麻醉深度判断的体征主要包括：心血管系统：血压和心率；眼征：瞳孔对光反应、眼球运动及流泪；呼吸系统：呼吸量、呼吸形式和节律；骨骼肌反应：体动反应；皮肤体征：颜色、温度和出汗； 消化道体征：吞咽运动、唾液分泌、肠鸣音和食道运动；此外，抗胆碱能药、环境温度和湿度等均可影响出汗。 3．2 麻醉深度的仪器监测及临床意义 　麻醉深度的仪器监测经历了广泛的研究和尝试，如容积描记图、额肌电、皮肤电阻、食管下段收缩性、心率变异性、原始脑电图和诱发电位等。脑电双频谱指数（bispecn-al index，BIS）及听觉诱发电位指数（auditory evoked potential index，AEPindex）戍为监测麻醉深度的较有希望的应用指标，在临床上逐渐得到广泛应用。BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，BIS值的大小与镇静、意识、记忆有高度相关，不仅与正常生理睡眠密切相关，还能很好地监测麻醉深度中的镇静成分，同时减少麻醉药的用量，确保患者术中无知晓、术后无记忆；提供快速清醒和拔管的指征，提高术后苏醒质量，缩短复苏室停留时间；使术后意识恢复更完全；使术后恶心、呕吐发生率更低；用于指导ICU患者镇静药用量，使患者维持于更加平稳的镇静水平；可使麻醉维持更为平稳，但对镇痛成分监测不敏感。很多研究表明BIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和挥发性吸入麻醉药等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性，而与******、吗啡类镇痛药及N2O无相关性。为确保术中无知晓，术后无记忆，麻醉深度宜维持于BIS50。AEPindex不仅可反映皮层兴