诊断学 第二节 门诊病历.pdfVIP

第二节 门诊病历 （一）门诊初诊、复诊病历书写要求 1．门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、 婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门 诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊 日期 （年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时 间 （年、月、日、时、分），时刻按24 小时计。 附：门诊病历封面式样 医院 门诊病历 门诊病历编号： 姓名 性别 出生年月 身份证号 婚姻 民族 职业药物过敏史 工作单位 住址 2．使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上一次门诊 记录下空白处盖“××年××月××日××医院××科门诊” 蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。 3 ．儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就 诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工 作单位、住址和联系电话。 4 ．患者在其他医院所作检查，应注明该。医院名称及检 1 查日期。 5 ．急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、 意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者， 应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过， 参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊 断等。 6 ．初步诊断、诊断医师签名写于右下方。如需上级医师 审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××／ ×××。医师应签全名，字迹应清楚易认，处理措施写在左 半侧。 7 ．法定传染病，应注明疫情报告情况。 8 ．门诊患者住院须填写住院证。 9 ．门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。 （二）门诊初诊、复诊病历书写内容 【初诊病历】 （1）主诉：主要症状及持续时间。 （2 ）病史：现病史要重点突出 （包括本次患病的起病日 期、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾 病有关的过去史、个人史及家族史 （不需列题）。 （3 ）体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于 鉴别诊断的阴性体征。 （4 ）实验室检查，特殊检查或会诊记录。 2 （5 ）初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“?”，并 尽可能注明复诊医师应注意的事项。 （6 ）处理措施。 1 ）处方及治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、 剂量、总量、用法。 2 ）进一步检查措施或建议。 3 ）休息方式及期限。 （7 ）医生签全名。 【复诊病历】 （1）上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情 同前”字样。 （2 ）体格检查：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳 性发现。 （3 ）需补充的实验室或器械检查项目。 （4 ）3 次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊， 上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。 （5 ）诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不 再写诊断。 （6 ）处理措施要求同初诊。 （7 ）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次 不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书 写病历。 3 （8 ）医生签全名。 （陈文彬唐万欣） 主要参考文献 1．唐维新．病历书写规范．南京：东南大学出版社，2003 ． 2．医疗机构病历管理规定．卫生部和国家中医药管理局 部务会通过文件．2002 ． 4