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导丝的选择 学习目的 冠脉导丝面临的挑战 慢性完全闭塞 (CTO) 血管扭曲 进入分支 器械输送 钙化病变 远端病变 右冠或左回旋支闭塞 近端弥漫性病变 多支病变 不稳定型心绞痛 (血管痉挛) 导丝特点 行进能力: 受跟踪性、操纵性以及可能受涂层的影响 通过能力: 受导丝头端的大小、塑形和硬度以及涂层等因素的影响 支撑力: 由导丝远端的直径和制造材料而决定 器械输送: 受导丝近段直径和涂层的影响 透光性: 受导丝远端部分所含的铂、钨或其他可视成分的影响 导丝性能的权衡 对器械的支撑力 通过病变的能力 头端跟踪性 头端可塑性 远端跟踪性 无创伤性 头端塌陷性 头端维持塑形的能力 Medtronic AVE 导丝 Fusion Fusion Fusion导丝 Floppy导丝 Floppy导丝 无创伤的软头导丝遇到分支以及成角较大的开口就会发生塌陷，使导丝能毫不费力地沿主支下行. 在远端血管中良好的跟踪性 应用: 单纯球囊扩张 对器械输送提供最小的支撑力 Direct导丝 Direct导丝 延长的头端过渡节段使导丝在极度成角的分支或经过扭曲节段时能提供精准的操纵性 。 无创伤的导丝头端 在远端血管中良好的跟踪性应用: 单纯球囊扩张 为器械输送提供一定的支撑力 Light Support导丝 Light Support导丝 无创伤头端使导丝在极度扭曲的血管中具有良好的跟踪性和操纵性 应用: 具有挑战性的病例 单纯球囊扩张 支架的输送 Support导丝 Support导丝 为预扩张和支架植入提供更多的支撑力，同时不会使血管过度伸直 无创伤头端采用了类似于“direct”导丝的塑形丝以及30 cm弹簧，因此导丝在极度扭曲的血管中具有良好的跟踪性和操纵性 应用: 为器械输送提供超强支撑 直接支架术 Silk导丝 冠脉导丝所面临的挑战 慢性完全闭塞病变 (CTO) 血管扭曲 分支血管的进入 器械的输送 临床上的考虑 Charles Dotter和Melvin Judkins的名言 - “导丝通过动脉粥样硬化病变更多的是依赖术者的判断而不是蛮力.” 慢性闭塞病变类型 术者可从软头导丝开始选择 逐步选择头端硬度增大的导丝 将球囊推进至导丝头端附近 对侧血管行冠脉造影使手术血管的远端显影 慢性完全闭塞 功能性闭塞 = 99% 容易见到病变内的通道 建议使用的导丝: Fusion或Light Support导丝 完全闭塞 = 100% 导丝可能进入病变周围的通道 建议使用的导丝: Silk导丝 分叉位于血管闭塞处 容易使导丝弯曲发生塌陷而进入分支血管 需要头端较硬的导丝如 Support导丝 渐细的残端 “漏斗状” 闭塞有助于导丝通过闭塞病变并使之远离动脉壁 偏心指向的闭塞残端使导丝指向动脉壁从而降低了手术成功率 建议使用的导丝: 软头（Floppy） 冠脉内 “桥状” 侧枝 一些研究显示这是手术成功与否最重要的决定因素 桥状侧枝的程度似乎是手术成功与否的决定因素 术者的经验和积极使用硬头导丝可以增加手术成功率 建议使用的导丝: Support 闭塞持续时间 通过重要心脏事件来估测 Q波心梗、初发心绞痛、恶化心绞痛 成功率 1 周，成功率最高 2-12 周，中等度成功率 3 月，成功率最低 闭塞持续时间不是独立的手术成功预测因素 6 个月成功率仍可高达50-75% 闭塞段长度 闭塞段长度本身不是手术禁忌症 长度15mm = 71% ~ 85% 成功率 长度15mm = 60% ~ 69% 成功率 导丝使血管变直 更强的导丝支撑 增加导丝内芯直径可以使血管伸直 在器械输送时与血管接触更多，推送时阻力更大 通过硬度较大的器械时可能是唯一的选择 较少的导丝支撑 软导丝能更好适应血管解剖中的自然弯曲 需要跟踪性更好的器械 更为安全 分支血管的进入 操纵性和塌陷性 起始段成角 ‘J’ 形塑形的长度和直径 能到达的距离和适应性 使用 “穿梭导管（shuttle catheter）” 或球囊 分支血管的进入 操纵性： 当分支与主支成锐角时需要导丝有更好的操纵性。 当导丝的塌陷性较强时，可能会进入每个近端的血管分支 塌陷性： 当分支成角较小时可以接受。当术者试图避免进入近端易进的分支时，导丝的塌陷性可能成为优点 分支血管的进入 大于 45 度 连续的内芯过渡段或渐细的过渡段防止导丝塌陷 ‘J’ 弯的长度和成角与所要进入的血管匹配 (导丝弯度和血管成角相似) 有时导丝需要“双弯” 小于 45 度 导丝的塌陷性不会影响操作 ‘J’ 弯的长度和成角稍小于或者等于主支血管 分支血管的进入 分支血管的进入