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2017-05-06 发布于天津
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附件健康体检表姓名编号体检日期责任医生内容检查项目症状头痛头晕心悸胸闷胸痛慢性咳嗽咳痰呼吸困难多饮多尿体重下降乏力关节肿痛视力模糊四肢麻木消瘦尿痛便秘腹泻恶心呕吐眼花耳鸣发热鼻衄浮肿多食腹痛其它一般状况体温脉搏次分呼吸次分血压左侧右侧身高体重腰围认知功能粗筛阴性粗筛阳性简易智力状态检查量表总分情感状态粗筛阴性粗筛阳性其它异常抑郁评分检查总分生活质量评分查体查体头颈部眼科视力左眼右眼矫正视力左眼右眼色觉正常异常眼底正常异常其它异常耳鼻喉科耳听力听见听不清或无法听见外耳正常异常鼻结构正常异常鼻窦正常

附件2：健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生内容检查项目症状 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它 □/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温 ℃ 脉搏次/分