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外国人体格检查记录姓名性别男女出生日期照片国籍出生地血型现在通讯地址过去是否患有下列疾病每项后面请回答否或是斑疹伤寒细菌性痢疾小儿麻痹症布氏杆菌病白喉病毒性肝炎猩红热产褥期链球菌回归热感染伤寒和副伤寒流行性脑脊髓膜炎是否患有下列危及公共秩序和安全的病症每项后面请回答否或是毒物瘾精神错乱精神病躁狂型妄想型幻觉型身高厘米体重公斤血压毫米汞柱发育情况营养情况颈部视力左右矫正视力左右眼辨色力皮肤淋巴结耳鼻扁桃体心肺腹部脊柱四肢神经系统其他所见胸部线检查心电图化验室检查包括艾滋病梅毒血清学诊断未发现患有下
PAGE
外国人体格检查记录
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER
姓 名
Name
性别□男Male
Sex □女Female出生日期
Birth Day 照片
photo国籍
Nationality出生地
Birth Place血型
Blood Type
现在通讯地址
Present mailing address
过去是否患有下列疾病:(每项后面请回答“否”或“是”)
Have you ever had any of the following diseases? (Each it
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