产业竞争本质的剖析台湾医療照顾产业生态结构的百年变迁.PDFVIP

1 ＜管理資本在台灣＞蔡敦浩主編，台灣產業研究第一期，第189-226頁，1999， 台北：遠流出版公司。 Competition in the hospital industry, 1865-1996: An ecological approach. Taiwan Industry Research, 1:189-226. Taipei: Yuan-Liu Publishing Co. 1999. 產業競爭本質的剖析： 台灣醫療照顧產業生態結構的百年變遷 張苙雲 中央研究院社會學研究所籌備處 摘要 本文旨在探索醫院產業的長期變遷軌跡和背後的動力，進而思索競爭的意 涵。分析了歷年來各類官方統計資料，我們發現不同的外在環境脈絡下，能有 所行動的是公立醫院、法人醫院以及規模較大的醫院，我們稱之為高抗跌群。 三、五十床的醫院無論從換手、歇業，或是新進入醫療市場，都是較動態的一 群，稱之為高流動群。至於能提昇競爭力的擴建和參與評鑑等策略，則專屬於 高抗跌群的活動範圍，不是三、五十床醫院所能應付的。由高抗跌群興建與擴 建的持續與醫院積極參與評鑑，看不出醫院的退出市場，是由於市場密度增 高，趨於飽和，而產生競爭淘汰所致。醫院競爭可能被誇大，可能只是部份事 實。因為制度上小醫院註定有較多的替換。替換的意義在於就經營者的角度來 看，該等規模的醫院仍有可為，具有進可攻（醫院類型）、退可守（診所）的經 營優勢。比較重要的是，醫院經營的基礎在於向制度靠隴的速度。如果醫院產 業真因競爭能發生淘汰作用，其中的競爭不是在固定資源庫內彼此的零和競 爭，而是彼此競向制度靠隴的速度靠隴的速度。贏家是那些能盡速靠隴者。 註：本研究為國科會支助之專題研究計劃（計劃名稱：「競爭與正當化：台灣醫 院產業的研究」，計劃編號：NSC82-0301-H-001-061、 NSC83-H0301-H-001-051、NSC84-H0301-H-001-051和 2 NSC85-0301H-001-051）。 3 產業競爭本質的剖析： 台灣醫療照顧產業生態結構的百年變遷 張苙雲 中央研究院社會學研究所籌備處 組織群體動態 近十數年來台灣的醫療照顧產業 1 經歷前有未有的變動，不僅行政主管機關 積極地介入，制訂規範監控管理醫療機構，不同來源的資金也在差不多同一個 時期開始不斷浥注到這個產業。然而，在發展了一百多年之後的醫院產業，醫 院總數郤在1988年首度下跌，且自此之後持續下滑。其實，從實地觀察，我們 的確注意到歇業的醫院似乎有增加的趨勢。醫療院所的經營者在不同的場合也 都指陳醫院越來越不好做，競爭激烈。但是，在同一個時段，仍不斷地有醫院 加入醫療市場，也不斷地有醫院申請擴建和改建，醫療照顧市場仍然蓬勃景 氣。根據這些似有矛盾的跡象，我們似乎不能直覺地將醫院的歇業是歸諸於競 爭加劇所造成。 本文所謂的“競爭＂指的是同一資源庫內的資源分配行為。醫療組織 2 的競 爭能耐依組織的規模、所有權屬和成立時間的長短而有所不同。在分析的策略 上，我們使用醫院成立者和歇業者、現存醫院、歷年來評鑑醫院和申請擴建醫 院等不同類別資料，有系統地進行屬性的比較分析，用以呈現（1）制度支撐著 某些類型醫療組織的存續，如公立、教學、教會、和財團，且包含規模較大的 私立醫院，這些類型的醫院，一旦進入市場，鮮有退出，最差者，也是維持現 況，有能力者則能進一步擴張業務範圍和規模，並參與遊戲規則；（2）關門歇 1 醫療照顧產業，顧名思義，包括了所有以醫療照顧為主要功能的組織，以衛生署的定義為 準，包括醫院、診所和其他醫療機構。然，以本文之旨趣而言，則僅指醫院。所以在文後皆以 醫院產業簡稱之。 2 行政院衛生署將醫療機構分為醫院、診所、和其他醫療機構等三大類；其中醫院又分為八大 類，每一種類別，都是一類組織類型，在醫療市場中據有一定的利基，也就是各有專屬市場。 就醫院產業而言，排除了中醫醫院和牙醫醫院外，仍有六類。由於這六類醫院十分繁複，早期 醫院權屬別相當程度左右醫院是否需要直接在醫療市場上競爭（謝幸燕 1990）。公立醫院有公 務預算的保護，對醫院經營效率、品質、以及病患的反映比較不敏感。但近年來醫療環境的更 迭，公立醫院巳經被擺在醫療市場上，直接和其他醫院競爭。至於這樣的觀察是否正確，需要 經驗資料的檢證。故而，我們將公立醫院歸為一類，包括省市立縣立醫院、國立醫院、軍方醫 院、和榮民醫院等；私立醫院則分為法人醫院和私立醫院等兩大類，前者則包括財團法人、宗 教法人、醫學院和其他附設醫院。 4 業的醫院