中医问诊表的.docVIP

PAGE  PAGE 5 日期： 年 月 日 中医问诊表 姓名： 年龄： 职业： 地址： 联系方式： 以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将必威体育官网网址处理。请以目前或最近的情况来填写。 请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字。可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。 1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等： 2. 自觉容不容易上火？（ ）平时饮水喜（温热水/适中/冰冻水） 自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微） 睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（ ）身体是否怕风吹？（ ） 面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他） 3.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/腰酸/腰痛/耳鸣/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/健康少病/无特殊/其他） 平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他） 体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多） 4. 食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感） 喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他）。有无喝酒习惯？（ ）喝酒程度如何？（ ） 5.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他） 舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他） 舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他） 口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他） 口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他） 6. 小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他） 排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他） 大便次数（ ），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（腥臭/正常/其他） 7. 平时有无久坐或久站？（ ），有无熬夜习惯？（ ）， 平时运动和健身情况如何？（ ） 每天约睡（ ）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他） 睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他） 做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他） 8. 平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）,有否两胁胀或痛？（ ）有否感觉胸中有闷气难舒？（ ） 有无精神压力？例如忧虑病情，亲友过度关心、生活及工作压力等。（ ）压力程度如何？（ ） 9. 请简述在医院做过的相关检查和诊断情况： 10.之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？