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PAGE  PAGE 21 附件1： 自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况： （1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2．拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血　放血治疗 3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 4．拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于 （1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降； （4）心律失常等。 二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项： ①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。 3．自体输血采血前注意事项： （1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。 （2）妇女不是月经前或后三天。 （3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。 （4）其它 医师签名： 年 月 日 患方声明 1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我 （填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 患者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年 月 日  附件2： 临床输血2000ml以上审批表 姓名性别年龄科室床号病例号申请日期　年　月　日预订输血日期年　　月　　日临床诊断输血目的补充红细胞□　补充血小板□　补充凝血因子□　　其它输血史有　□ 无 □既往输血不良反应有□ 无□妊娠史孕 产 预定血液成分和血量受血者检测结果血型HbHct申请医师签名科主任签名输血科会诊意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　输血科主任签名　_____ 日期_____业务主管部门审批意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　签名_____　　日　期_____ 此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。 附件3： 贮存式自体输血申请表 姓名性别年龄科室床号病例号一般状况良好□ 一般 □ 　　差□Hb Hct心率血压PltAnti-HCVAnti-HIV梅毒HBsAgALT诊断预计术中出血量 ml预计手术时间年　月　日拟采血量 ml第一次Hb g/L采血日期月 日采血量ml回输时间月 日第二次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第三次Hb g/