出生医学证明首次签发登记表.docVIP

《出生医学证明》首次签发登记表 分 娩 信 息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年 月 日 时 分出生地 省 市 县（区） 乡出生孕周周健康状况良好 一般 差体重 克（g）身长 公分（cm）分娩方式自然产 头吸 产钳 臀助产 剖宫产以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日新生儿姓名及其父母相关信息 《出生医学证明》存根 粘贴处新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码 母亲身份证件复印件 粘贴处家庭住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码 父亲身份证件复印件 粘贴处以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 母亲签字： 领证人签字： 填表日期： 年 月 日注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。