重庆市3级医院检验输血.docVIP

?MQI，15.1? ?临床检验部门设置、布局、设施设置符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊断需要，能提供24小时急诊检验服务MQI，15.1.1? 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊服务，实施“危急值报告”制度MQI，15.1.1.11、医学检验科应有涉及检验有关法律法规文件和各项制度卷宗。 2在科内定期开展学习和检查，做到以法治科，已见成效。【达到“C”级】 检查有卷宗、有学习记录；??【达到“B”级】 除达到“C级”外，还应： 每两个月至少学习一次法规或制度，联系实际，指导解决工作中问题，持续改进，有记录，每年有总结。（看总结）??【达到“A”级】 除达到“B级”外，还应： 考核科主任、工作人员对主要涉及检验法律法规知晓程度，如何做到以法治科，并产生实际成效，有实例，有记录。（查记录）??MQI，15.1.1.2能为临床提供物价部门批准的检验项目，但对本院临床诊疗需要又不能提供的特殊项目，可委托三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。【达到“C”级】 1、按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2、对于不能提供的特殊项目，通过其它医疗单位向临床提供服务。 3、申请前已经执行。??【达到“B”级】 除达到“C级”外，还应： 1、医院能为临床提供属于收费范围的全部检验项目满足临床需要。 2、外送标本签署院际委托服务协议，合同及质量保证条款。 3、独立开展项目＞250项（符合卫生部《医疗机构临床检验项目目录》），凡实验室开展项目须参加卫生部临检中心室间质评，未参加项目中（≥20% ）进行方法学评价或实验室间比对。（查目录） 4、参加重庆市医学检验科医疗质量控制中心有关质量管理活动。【达到“A”级】 除达到“B级”外，还应： 独立开展项目＞350项。凡实验室开展项目须参加卫生部临检中心室间质评，未参加项目中≥80%须进行方法学评价或实验室间比对。（查目录）??MQI，15.1.1.3能提供24小时检验服务。【达到“C”级】 已能在申请评审前提供24小时急诊检验服务。??【达到“B”级】 除达到“C级”外，还应： 抽检20份急诊检验项目记录，≥90%在规定时间内（三大常规项目TAT≤30分钟出报告。生化、免疫急诊项目TAT≤2小时出报告）出报告。??【达到“A”级】 除达到“B级”外，还应： 1、提供24小时急诊检验服务达一年以上。 2、≥95%的急诊检验项目在规定时间内出报告。 3、有主管部门监督的记录（问题与缺陷），对存在的问题有持续改进的事实。??MQI，15.1.1.4? 实施“危急值报告”制度。【达到“C”级】 1、有危急值报告制度与程序；并已经执行。 2、抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。??【达到“B”级】 除达到“C级”外，还应 1、与临床共同制定“危急值报告”项目，定期评审完善。 2、有完整的危急值报告记录，包括：报告人、患者信息、危急值结果，接报告人信息。（查记录）??【达到“A”级】 除达到“B级”外，还应 1、危急值报告制度与程序已经执行一年以上。 2、有科室专项检查记录，漏报和延误率＜2%。（查记录） 3、有主管部门监督的记录（问题与缺陷），对存在的问题有持续改进的事实。??MQI，15.1.1.5临床实验室专业设置、人员、设备能满足三级医院开展业务的相应要求。【达到“C”级】 1、科室专业设置，应有血液体液、生化、免疫、微生物等专业。PCR实验室及HIV初筛实验室，应有各自准入合格证。 2、人员（500张床位）＞20人，从事检验人员应具有专业资质，其中本科、专科＞50%，主管占＞25%，科主任应为副高以上；并有人员管理挡案（包括健康挡案）。 3、房屋面积＞800m2（500床计）。 4、具有相关专业必要的检验设备；检测仪器符合国家有关规定，所有仪器设备均有标准操作规程（SOP）、维护规程及记录；仪器完好率≥90%；分析仪器有使用状态标识和记录；温箱、冰箱等设备有温度记录；强制性检定仪器和用具有检定合格证。（查记录）??【达到“B”级】 除达到“C级”外，还应： 1、有分子诊断专业。 2、人员: ＞500张位时，每增加100张床位按3%比例增加，其中本科、专科＞60%，；主管＞30%，副高≥10%；有正高。 3、房屋面积＞1500m2。??【达到“A”级】 除达到“B级”外，还应： 1、人员：＞1000张位时，每增加100张床位按2%比例增加；其中本科、专科＞70%，；主管＞30%，副高≥10