路政管理许可申请表格(全套).doc

PAGE  附件1.1 晋交路政：（ ）许第 号 路 政 管 理 许 可 证 （非公路标志设置） 申请单位（个人） 发证单位（盖章） 山西省交通运输厅 附件1.2 山西省非公路标志设置许可证（正本） 许可决定书编号：晋交路政（ ）许〔 〕号 申请人 （及法定代表人）名称申请人 联系方式电话申请人住址 及邮政编码手机委托代理人 姓名及联系方式许可事项及内容标志用途外廓尺寸标志内容设置形式设置地点、 公路名称和桩号标志结构距离公路 边沟外缘距离朝 向照明设施总 高 度经审查，准予申请人设置以上非公路标志 个（处）。许可期限：自 年 月 日至 年 月 日经办人 负责人  发证单位（印章） 年 月 日注：许可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、辖区路政大队各一份。 附件1.3 山西省非公路标志设置许可证（副本） 许可决定书编号：晋交路政（ ）许〔 〕号 申请人 （及法定代表人）名称申请人 联系方式电话申请人住址 及邮政编码手机委托代理人 姓名及联系方式许可事项及内容标志用途外廓尺寸标志内容设置形式设置地点、 公路名称和桩号标志结构距离公路 边沟外缘距离朝 向照明设施总 高 度经审查，准予申请人设置以上非公路标志 个（处）。许可期限：自 年 月 日至 年 月 日经办人 负责人  发证单位（印章） 年 月 日注：许可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、辖区路政大队各一份。 附件1.4 年 审 记 录年审意见： 年 月 日年审意见： 年 月 日年审意见： 年 月 日年审意见： 年 月 日年审意见： 年 月 日年审意见： 年 月 日年审意见： 年 月 日年审意见： 年 月 日附件1.1 编号：（ ）字第 号 路政管理许可申请审核表 （非公路标志设置） 申请单位（个人签章）： 申请时间： 受理单位： 附件1.2 填表须知 一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。 三、本表仅为非公路标志设置的路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。 四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。 五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。 六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。 七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。 附件1.3 山西省非公路标志牌设置审核意见表 申请人（及法定 代表人）名称申 请 人 联系方式电 话手 机申请人住址 及邮政编码Email传 真委托代理人的 姓名及联系方式申请设置事项及内容标志用途外廊尺寸内 容设置形式设置地点、 公路名称和桩号标志结构标志顶标高距 公路边沟外沿距离朝 向照明设施总 高 度标志设置时间施工期限申请材料目录 申请日期年 月 日申请人 签字盖章辖 区 公 路 路 政 部 门 意 见 （盖章） 审核人： 年 月 日路 政 支 （大） 队 意 见 （盖章） 审核人： 年 月 日省 公高 路管 局 路 政 部 门 意 见 （盖章） 审核人：