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Xx 医 院 病 历 姓名:病区:床号:ID号: 第  PAGE 8 页 第 * 次 入 院 记 录 姓 名：** 部 职 别：***省**市*****性 别：男/女住院日期：20**-**-**年 龄：**岁病史采取日期：20**-**-**婚 否：已/未婚病史记录日期：20**-**-**籍 贯：**省**市病史陈述者：患者本人民 族：*族可靠程度：可靠/不可靠 主 诉：**部**伤后**运动感觉障碍伴大小便失禁**小时。 现病史：患者于20**年**月**日/上/下午*时****************，受伤后患者*上肢、*下肢不能自主运动，大便**，小便****，有/无活动性出血，有/无头痛、头晕，有/无恶心、呕吐、嗜睡、昏迷，即来我院就诊，门诊以“*******损伤”收入院。患病以来，患者精神**，睡眠、饮食**。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子女***。月经史：。 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温：*℃脉搏：*次/分呼吸：*次/分血压：*/*KPa 发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，双侧扁桃体**。颈部**，有/无颈静脉怒张，气管**，甲状腺***。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度**，语颤**，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，***干湿性罗音。心界**，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率**次/分，各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触**，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下**，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音**。脊柱有/无畸形，棘突及椎旁有/无压痛，肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。 专科情况：**入病房，***可见伤口，*活动出血。**平面以下感觉消失，双上肢肌力*级、左下肢肌力*级，右下肢肌力*级，肌张力**，双肱二、三头肌腱反射（*），双下肢膝腱、跟腱反射（*），腹壁反射**、提睾反射**、肛门反射**、球海绵体反射**，霍夫曼氏征（*），巴彬斯基征（*）。 化验及特殊检查 ****************。 最后诊断：初步诊断：1、1、2、2、 /*** /*** 20**-**-** 20**-**-** 首次病程记录 20**-**-** 患者***，*性，**岁，因**部**伤后**运动感觉障碍伴大小便失禁**小时于20**年**月**日急诊入院。 病例特点： 1、*年*性。 2、病史短，有外伤史。 3、患者于20**年**月**日/上/下午*时****************，受伤后患者*上肢、*下肢不能自主运动，大便**，小便****，有/无活动性出血，有/无头痛、头晕，有/无恶心、呕吐、嗜睡、昏迷，即来我院就诊，门诊以“*******损伤”收入院。患病以来，患者精神**，睡眠、饮食**。 4、查体：一般情况好，头、胸、腹未见明显异常。**入病房，***可见伤口，*活动出血。**平面以下感觉消失，双上肢肌力*级、左下肢肌力*级，右下肢肌力*级，肌张力**，双肱二、三头肌腱反射（*），双下肢膝腱、跟腱反射（*），腹壁反射**、提睾反射**、肛门反射**、球海绵体反射**，霍夫曼氏征（*），巴彬斯基征（*）。 5、辅助检查：******* 二、拟诊讨论： 患者致伤原因明确，为**伤，*上肢、*下肢不能自主运动，**损伤存在。依据病史、查体及X片，诊断明确。 三、初步诊断： 1、2、 四、诊疗计划： 1、急诊行*部清创缝合术。 2、对症处理。 3、进一步完善检查。