福建省妇幼计生机构日常监督.PDFVIP

福建省妇幼计生机构日常监督 工作指南 （征求意见稿） 福建省卫生计生监督所 2017 年 4 月 第四部分 医疗文书参考样式（部分）目录 一、产科表格化病历模板 1、产科入院记录 2、催产素点滴记录 3、住院待产检查记录 4、分娩记录 1 5、分娩记录 2 6、产后记录 7、产科出院记录 二、 产科相关知情同意书 1、剖宫产知情同意书 2、脐静脉穿刺术知情同意书 3、绒毛取材术知情同意书 4、产前血生化筛查知情同意书 5、羊膜腔穿刺术知情同意书 6、阴道分娩知情同意书 7、新生儿听力筛查知情同意书 8、新生儿遗传代谢病筛查知情同意书 9、孕妇外周血胎儿游离 DNA 产前检测知情同意书 三、计划生育相关知情同意书 1、放置宫内节育器手术知情同意书 2、宫腔镜手术知情同意书 3、取出宫内节育器手术知情同意书 4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 5、药物流产知情同意书 6、中期妊娠引产手术知情同意书 四、实施人类辅助生殖技术病历参考样式 1、人类辅助生殖病历首页 2、人类辅助生殖病历（2） 3、人类辅助生殖病历（3） 4、人类辅助生殖病历（4） 5、人类辅助生殖男方病历（1） 6、人类辅助生殖男方病历（2） 五、实施人类辅助生殖技术知情同意书参考样式 1、体外受精-胚胎移植知情同意书 2、卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）知情同意书 3、胚胎冷冻、解冻及移植知情同意书 4、多胎妊娠减胎术知情同意书 5、赠卵知情同意书 6、供精人工授精知情同意书 7、供精知情同意书 1 一、产科表格化病历模板 1、产 科 入 院 记 录 病案号 姓名： 入院日期： 年 月 日 午 时 分 病历：--------- 全身检查：-------- 年龄 职业 体温 脉搏 血压 第一次产前检查妊周 产前检查共 次 一般发育： 营养：佳，中，劣 妊次： 末次月经： 表情 合作：佳，中，劣 产次： 预产期： 皮肤 月经周期 天/天 淋巴结： 头： 入院主诉： 眼 耳 鼻 唇