临床研究概述_第一章.docVIP

PAGE  PAGE 10 临床研究概述：着陆点 章节内容 临床研究的分类 研究可以做什么，什么不能做 结局的测量 结论 许多临床医生称他们不能准确的阅读医学文献。为解决这个难题，我们为临床医生和研究者提供了一本初级读本。临床研究根据研究者是否分配暴露因素分为两大类：实验性和观察性。实验性研究也可再分为两类：随机和非随机研究。观察性研究可以是分析性或者描述性的。分析性研究的特点是有一个比较（对照）组，而描述性研究则没有。在分析性研究中，队列研究追踪人群的时间方向是从暴露到结局。病例-对照研究与之相反是从结局回溯到暴露。横断面研究像一次快速射击，同时检测暴露和结局。描述性研究，如病例报道则没有对照组。在这类研究中，研究者不能检测两者的因果关系，这是一个常常被遗忘或忽略的事实。对因果关系的衡量，如相对危险度或比值比是常用的二分结局（如患病和健康）表达结果的方法。这些参数的可信区间提示了结果的精确性。有了可信区间的因果关联测定显示了作用的强度、方向和可能的范围以及机会发生的概率。与此相反，p值仅表示机会的大小。以p值为0.05检验无效假设是没有医学基础的，不应该鼓励。 今天的临床医生处境尴尬。对时间需求的日益增加使他们没有机会与文献的发表同步前进，并批判性阅读。几项研究表明，当前诊疗的知识与从医学院毕业后的时间成反比[1,2]。在很多司法体系中，参加特定数量的医学继续教育课程是保持执业执照的强制性要求。然而，这些课程对促进患者医疗是失败的[3,4] ，从而强调了通过阅读自我学习的重要性。但是，许多执业医师称他们没有能力批判性的阅读文献[5]。科学无知是医学教育主要的问题[6]。 我们针对忙碌的医师和活跃的研究人员撰写了这一系列关于研究方法的短篇，这种需要在临床医师中是突出的，由此会产生更有批判性和思考全面的研究者和更好的执业医师。在这整本书中，医师和研究者的需要是相同的，这种重叠的需要在随机对照试验的讨论中最为明显。对准确评价随机研究的读者来说，他们应该理解从方法学研究中得到的实施试验的相关指南，希望我们的文章与临床医师讨论中所提及的问题能帮助从事随机对照试验的研究者做的更好。 我们用8章来写随机对照试验。这种不对称的安排是有意识的；随机对照试验是临床研究的金标准。“柳叶刀”发表了大量的随机对照试验。随机对照试验能帮助消除偏倚，研究能够识别试验减少偏倚的重要方法学元素[7,8]。最后，因为研究的重要性，临床医师更可能根据这些结果而不是观察性研究来采取行动；因此，研究者应该确保研究正确完成并准确报道。我们在这里对研究设计进行简要叙述，并讨论一些常用方法。 临床研究的分类 和生物学分类类似，可以用一种简单的层次来归类大多数的研究（表1.1）[9]。但这样做，一定要知道研究的设计。同生物学一样，解剖决定生理。研究的解剖结构决定了什么能做，什么不能做。读者面临的一个困难是作者有时并不报道研究类型或者提供足够的细节来明确研究的类型。与之相关的问题是作者有时把研究的类型写错了。例如称呼不是随机对照试验的研究为随机试验[10]，或者把不是同时发生的队列研究称为病例-对照研究[11-13]。“病例对照的”这个形容词也有时用来（不正确的）指有对照组的任何研究。 生物学有动物王国和植物王国。同样，临床研究也有两个大的领域：实验性和观察性研究。图1.1显示通过指明调查者分配暴露因素（如治疗）或者观察常见的临床实践这些情况能够迅速定位研究的领域[14-18]。对实验性研究来说，需要分辨暴露是真的随机隐藏（对于分配是隐藏的）或者其他分配计划，如交替分配[19]。后者的例子是对于产妇进行电子胎儿监测试验对照以月份交替（一个月放开检查，另一个月限制检查）[20]。 表1.1 临床证据的分级：美国预防服务工作组（US Preventive Task Force）评估系统 证据质量I级证据来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；II-1级证据来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；II-2级证据来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；II-3级证据来自多个时间序列的带有或不带有干预的研究得出的证据。重要的非对照试验（例如19世纪40年代青霉素的引入）的结果有时也可作为这一等级的证据；III级证据来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。推荐强度A级推荐良好的科学证据支持该干预行为。B级推荐尚可的证据支持该干预行为。C级推荐没有足够的依据推荐或反对该干预行为，但在其他场合可能会推荐。D级推荐尚可的科学证据反对该干预行为。E级推荐良好的证据反对该干预行