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房建项目竣工环境保护预验收申请汇
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建设项目竣工环境保护
预验收申请
(房建项目)
项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章)
建 设 地 点
法定代表人
联 系 人
联 系 电 话
一、基本信息
项目名称行业主管
部门行业类别建设项目性质 新建 □ 扩建 □ 其它 □报告书（表）审批部门、文号及时间项目审批部门、类型、文号及时间总投资万元其中环保投资万元报告书（表）编制单位环保设施设计单位环保设施施工单位开工日期投入试运行日期工程建设内容及建设规模：
涉及的环境敏感目标：
二、环保措施落实情况
1、生活污水处理情况及排污去向
2、生活垃圾收集情况及处置去向
3、噪声情况
二、环保措施落实情况
4、废气情况
5、辐射情况
6、生态恢复情况
7、环保机构设置、环保管理制度建立情况
三、验收结论
验收组意见
组长（签字）：
年 月 日 验收组成员名单姓名单位职务/职称签名组长 四、 审批意见
行业主管部门验收意见：
（公章）
经办人： 年 月 日所在地环境保护行政主管部门验收意见：
（公章）
经办人： 年 月 日负责验收的环境保护行政主管部门意见：
（莆环房验[ ] 号）
（公 章）
经办人： 审核： 审批： 年 月 日
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