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建设项目环境保护申报登记表 建设单位（章）（上级单位盖章） 项目名称本项目或单位名称建设单位上级部门名称建设地点项目地址工程性质新、扩、改建等总投资项目总投资项目建设内容： 填写：建设项目经营内容及规模。 厂址周围环境情况： 填写：厂址周围200米范围内环境情况说明，可另附图说明。 建设单位负责人（签字） 经办人（签字） 环境影响的简要分析： 填写：采暖、制冷等选用设备或方式，生产工艺过程中产生废水、废气、废渣、油烟等污染物设备名称、数量，以及各种污染物的防治措施或方法。 环保部门意见： 说明：1、本表根据《天津市建设项目环境保护管理办法》 第十条规定设置。 2、本表由建设单位填写，由环保部门确认建设项目 污染类别和环境影响评价形式。 3、本表一式四份，市、区（县）环保部门、建设单 位和其主管部门各一份。 联系电话 填报日期 建设项目环境影响登记表 建设单位：（盖章） 年 月 日 国家环境保护总局监制 建设项目环境影响登记表（表一） 项目编号： 项目名称总投资建设单位建设地点行业代码建设性质新、改、扩建设依据主管部门工程规模占地面积排水去向环保投资法人代表电话、邮编主要产品名称产量、规模主要原辅材料用量名称现状用量新增用量总用量水资源及主要能源消耗名称现状年用量年增用量年总用量水电燃煤燃油燃气其它 建设项目环境影响登记表（表二） 项目地理位置示意图： 项目平面布置示意图：  建设项目环境影响登记表（表三） 周 围 环 境 概 况  工 艺 流 程 及 污 染 流 程  建设项目环境影响登记表（表四） 项目排污情况及环境措施简述： 审批意见： 年 月 日