院感PDCA.doc

神经外科 徐州市第一人民医院神经外科院内感染持续改进 一、现状： 神经外科病房中危重患者人数在全院所占比重较大，仅次于ICU,其中大部分患者多合并其他基础疾病，如高血压病，冠心病及糖尿病等。患者入院时，一般情况差，昏迷状，大小便失禁，经常需要气管插管甚至气管切开，保留尿管、胃管，患者术后需持续外引流，深静脉穿刺等有创操作。昏迷患者颅内压较高，出现喷射式呕吐，容易产生误吸，造成吸入性肺炎，患者卧床时间较长，肺部感染逐渐加重。为了减少患者院内感染机会，我们根据PDCA循环，运用质量工具进行监管。 二、计划阶段（P） 1.活动计划书（甘特图） 2.分析现状，提出问题和循证 采用形式：头脑风暴 1) 分析：我科院内感染患者多为危重患者，尤其是高龄，合并糖尿病，长期卧床、昏迷患者，以及ICU转入患者。 2) 循证：收集国内、外相关文献 3.分析我科院内感染的根本原因。 三、实施阶段（DO） 根据前期进行的调查分析，针对存在的问题，实施行动计划。 1.组织管理：1)感染管理规章制度落实。2)医院监控小组履行职责。3)科室感染管理自查。4)全员参加培训无菌操作。 2.环境管理：1)布局合理，洁、污明确标清。2)手卫生规范。3)仪器设备清洁、消毒。4)湿式清扫、环境整洁。5)定期开窗，空气情新。6)动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 3.标准预防：1)按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2)诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 4.消毒隔离：1)严格消毒隔离制度。2)感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3)拟诊传染病据传染途径隔离。4)进入体内用品一人一用一灭菌。5)目标监测记录情况 5.感染病例监测：1)发现感染病例，24小时内报告、登记。2)感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3)传染病报告率100% 。 6.卫生学监测：1)含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2)空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 7.抗菌药物管理：1)有用药指征。2)治疗性用药前培养。3)种类选择合理，???量、用法恰当。4)联合用药有指征。5)围手术期用药方法正确。 8.医疗废物管理：1)按规定分类、密封保存、运送。2)包装物与容器符合规定要求。3)交接登记内容完整、资料齐全。 9.标准预防：1)按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2)诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 四、检查阶段（CHECK） 每月定期对院内感染患者进行评估，尤其是对多重耐药菌患者的评估，经过一系列的持续改进，我科院内感染得到有效控制，降低平均住院日，减少治疗费用，改善预后。 五、处理阶段（ACT） 取得成绩的：标准化、并巩固——长效机制 遗留问题：进入下一轮PDCA、效果不佳的也可引入风险管理 高危问题： 可开展专项地毯式排查，直至找到原因，标化流程，继续评估。