西医综合考研内科：胃食管反流病.docx

官网： 　　考纲要求 　　胃食管反流病的病因、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。 　　一、概念 　　胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎(RE)及非糜烂性反流病(NERD)。GERD也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外症状。 　　二、病因和发病机制 　　2 GERD是由多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病。 　　(一)主要发病机制是抗反流防御机制减弱(抗反流屏障↓、食管消除作用↓、食管黏膜屏障↓)和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。 　　1.抗反流屏障结构与功能异常 　　抗反流屏障包括：食管下括约肌(LES)、膈肌脚、胃斜行肌纤维、膈食管韧带、食管胃黏膜连接部的皱襞，食管和胃之间的夹角(His角)和胃泡，腹部食管的存在等。上述结构和功能上的缺陷可造成胃食管反流。LES的功能状态是影响抗反流屏障的最重要的因素。 　　可导致LES功能障碍的诸多因素： 　　激素类：缩单囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等 　　食物：高脂肪、巧克力等 　　药物：钙通道阻滞剂、地西泮 　　腹内压增高：妊娠、肥胖、腹水、呕吐、负重劳动等 　　胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟等 　　一过性LES松弛(TLESR)：正常人生理性胃食管反流的主因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制 　　2.食管清除作用降低 　　常见于导致食管蠕动和唾液分泌异常的疾病或病理生理过程。食管裂孔疝可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，导致胃食管反流病。 　　3.食管黏膜屏障功能降低 　　食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮等上皮屏障及黏膜下丰富的血液供应共同组成了食管的黏膜屏障。长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。 　　(二)反流物对食管黏膜攻击 　　1.胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分。 　　2.胆汁中非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子。 　　3.食管黏膜受损程度与??流物的质和量有关，也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关。 　　三、临床表现 　　(一)食管症状 　　1.典型症状 　　⑴烧心和反流是胃食管反流病最常见的症状。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。 　　⑵烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弓腰、腹压增高时可加重，部分在夜间入睡后发生。 　　2.非典型症状 　　⑴胸痛：反流食物刺激食管引起，发生在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛。 　　⑵吞咽困难：症状呈间歇性，进固体或液体食均可发生，食管狭窄者呈进行性吞咽困难。 　　⑶吞咽疼痛：食管糜烂或溃疡。 　　(二)食管外症状 　　1.咽喉炎、声音嘶哑、慢性咳嗽和哮喘、吸入性肺炎、肺间质纤维化、癔球症。 　　2.少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。 　　(三)并发症 　　1.上消化道出血：食管黏膜糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床表现可有呕血和(或)黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。 　　2.食管狭窄：食管炎反复发作，最终导致食管瘢痕狭窄。 　　3.Barrett食管：指食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代，可发生在反流性食管炎的基础上，亦可不伴有反流性食管炎，Barrett食管是腺癌的癌前病变(发生率较正常人高10~20倍)。