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二级综合医院评审标准实施细则 （2012年版） 安庆市卫生局 二〇一二年十二月 安庆市二级综合医院评审标准实施细则（2012年版） 《安庆市二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，是根据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》标准，参照《安徽省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审方法制定。根据安庆实际，删减了卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中部分“可选”章节。适用于安庆市二级综合性公立医院，其余二级医院可参照使用。 一、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D四档表达方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果 ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进， 成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无 （三）标准条款的通过要求 表3 第一章至第六章获得通过的要求 项目 类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级 或5分B级 或7分A级 或10分C级 或5分B级 或7分A级 或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第七章 日常统计学评价为评审申请书中填写项目。 第一章 医院功能任务 一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准评审要点评审方法1.1.1 医院的功能.任务和定位明确,保持适度规模。医院的功能.任务和定位 明确，保持适度规模，符 合卫生行政部门规定二 级医院设置标准。【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得 批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按 1:1.30～1.40。300-500 床位的按 1:1.40～1.50。500 床位以上的按 1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备 0.88 名卫生技术人员。每床至少配备 0.4 名护士，且实际 从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的 50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房 护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到 2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有 3 名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。1.医疗机构执业许可证.法人证书及注册情况。医院批文及负责人任命文件。医院各类人员名册（医、药、护、技、工程）（医院编制册.人事代理人员合同）。 2.人员编制核查：床位与工作人员之比按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫生技术人员之比和病房护士之比，临床护士与卫生专业技术人员之比。 3.核查临床护理工作护士占卫生专业技术人员比例.病房护士与床位比例。 4.随机查看1个月重症监护室病人登记.手术台位及护士排班表。 5.核查3名高级职称医师资格证.各专业科室1名主治医师以上职称的医师资格证。【B】 符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的 80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作 6 年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10 天。 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。符合“C”，并 1.核查相关资料和数据。 2.核查临床科主任技术档案。 3.护理人员名单.护理人员大专以上学历证书。 4.核查床位使用率，开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】 符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。符合“B”，并 1.临床科负责人职称任职和聘用证书。 2.核查相关资料1.1.2 主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防.保健.康复功能，可 提供 24 小时急危重症诊疗