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世界必威体育精装版医学信息文摘 2014 年第 14 卷第 23 期 217 ·护理· 危重护理记录书写表格化优点 史风琴 , 王克梅 新疆奇台县人民医院（831800） 关键词：危重护理记录单；表格式；优点 中图分类号：R472 文献标识码：B doi：10.3969/j.issn.1671-3141.2014.23.183 卫生部于 2010 年 1 月在全国卫生系统启动了“优质护 历书写基本规范（试行）》的要求 [2]。书写方便、连续、直观， 理服务示范工程”其工程主题是“夯实基础护理，提供满 对护理工作具有指导、督查、约束作用，能提升护理水平， 意服务”[1]。由此，节省间接护理时间、增加给患者的直接 使护士从心往繁重、重复、冗长的文书记录中解放出来。 护理时间提到议事日程上来，临床护理中已使用一定时期 ②改进与应用。2012 年起组织护理文件书写质量控制小组 的叙述性护理记录书写，其占用时间长，存在重复性，分 成员及有关病区护理骨干，学习卫生部文件书写规范，查 散性、复杂性等诸多弊端。改进书写方式，缩短书写时间， 阅文献，综合国内同行的做法，结合本院的临床护理特点， 是保证优质护理顺利开展的举措之一。我院护理部根据卫 设计表格式护理记录书写格式。在 ICU 试点，边实施边修改， 生部优质护理服务示范工程的要求和卫生部有关护理的书 定稿后，制成样册，经过培训，质控小组跟进督查，以保 写规定，从 2012 年在 ICU 实行表格式的护理文件书写，其 证尽快提高护士表格式护理记录的书写能力。改进后的护 他 15 个科室实行电子表格护理病历模式，但通过调查发现， 理记录单以 A3 纸，横向排版，见样表。危重护理记录单由 ICU 的表格式护理记录节省了很多时间，取得一定的效果， 记录区和备选区构成。上方的记录区共计 23 例，并留空格 结果报告如下。 4 例，写补充项目。下方的备选区，标注有相应项目的选项 1　对象和方法 和序号，如饮食有全食、软食、半流质、流质、禁食，可选 1.1　对象 择序号在记录区对应填入 ；备选区还有些序号可组合，如 我院 ICU 床位 8 张，床位使用率 96.5%，危重患者符 基础护理中要选择①②③，可在⑧处写 1~3 全选。留有的 4 合率 84.23%，护理记录书写