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ASGE 指南：内镜下如何处理胃癌及癌前病变 2015-05-18 15:59来源： HYPERLINK / 丁香园作者：近水楼 字体大小 -|+ 近日，美国消化内镜协会（ASGE）对既往研究进行综合评估，制定了《内镜下胃癌及癌前病变的处理》临床指南，文章发表在近期的 Gastrointest Endosc 杂志上。 胃癌癌前病变 1. 胃息肉 （1）散发性胃上皮息肉 内镜下的改变不能用于区分胃息肉的组织学分类，因此内镜下发现息肉时应进行活检。研究表明，绝大部分胃上皮息肉是胃底腺息肉（FGPs）或增生性息肉。散发性 FGPs 可能与长期使用质子泵抑制剂相关，但非家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者中出现 FGPs 时患癌症的风险并不增高。 相反，增生性息肉与胃癌发生风险升高相关。在 5%-19% 的增生性息肉患者中可发现异型增生及恶性肿瘤，因此一些国家的指南建议对直径大于 0.5-1cm 的增生性息肉进行切除。大量研究表明，直径大于 1cm 及蒂状增生性息肉为异型增生的风险因素。 此外，腺瘤性息肉也有发展位恶性肿瘤的潜能。情况允许时，应对胃腺瘤性息肉行内镜下切除，但对术后患者进行随访发现复发率可达到 2.6%，且有 1.3% 的患者出现胃癌。相对于 EMR，内镜粘膜下切除术减少了肿瘤的复发，但增加了其他不良事件的发生率。 在腺瘤性息肉切除术后一年后应行内镜检查，随后每 3-5 年行内镜检查。在 HP 感染及环境性化生性萎缩性胃炎时可能出现增生性息肉和腺瘤性息肉，此时应进行切除。 （2）FAP 和 Lynch 综合征中的胃息肉 在 FAP 个体中胃息肉常见，其中最常见的胃息肉为 FGPs，可见于 88% 的儿童及成人 FAP 患者中。腺瘤也可发生于胃 FAP 患者中，常单发、固定且位于胃窦部。此外，家族息肉病综合征的患者常发生与 FGP 相关的胃腺癌。然而，FAP 患者与 Lynch 综合征中发生胃癌风险的数据在不同国家各不相同，甚至互相矛盾。 2. 胃肠上皮化生和异型增生 研究表明，胃肠上皮化生（GIM）患者比正常人群患胃癌的风险高 10 倍。GIM 是一种癌前病变，可能与 HP 感染、吸烟和高盐饮食相关。英国的两项研究发现，GIM 患者中胃癌的发生率高达 11%，而内镜监管有助于肿瘤的早期发现及改善生存率。 此外，GIM 患者伴发高度异型增生（HGD）时发生癌症的风险显著增高。欧洲近期的一项研究显示若在 GIM 患者中发现低度的异型增生，在 1 年内应该重复多次 EGD 检查并进行活检，当两次连续的内镜及活检检查未发现异型增生时，可以暂停内镜监管。 HGD 可并发侵袭性腺癌，且 25% 的 HGD 患者将会在一年内进展为腺癌，因此确诊为 HGD 的患者应该进行手术或者内镜下切除术。然而，确诊 HGD 的患者是否必须进行经验性 HP 治疗仍有争议。 3. 恶性贫血 胃腺癌的患者出现恶性贫血可能与 A 型萎缩性胃炎相关，研究发现胃腺癌诊断后的第一年时发生恶性贫血的风险最高。然而，对于恶性贫血采用内镜监管是否有益处仍未证实。综合近年的研究，ASGE 建议在诊断恶性贫血后，无论伴或不伴上消化道症状均应进行内镜检查。 4. 胃类癌 胃类癌可以分为 4 型：1 型特点为多发、高分化且与 A 型慢性萎缩性胃炎相关；2 型特点为多发、高分化且与卓艾综合症及多发内分泌腺瘤形成相关；3 型特点为单发、高分化、散发；4 型特点为单发及低分化。 对于胃类癌的内镜评估应当包括类癌的大小、数量和分布。在患者未服用影响胃泌素水平的药物时，抽吸胃液 PH 值测定和快速血清胃泌素水平检测有助于胃类癌的分级。监管策略包括单独内镜检测、对小型少量肿瘤的内镜下切除和手术切除。一旦通过内镜诊断了胃类癌，EUS 有助于确定侵袭的深度，进而决定是否考虑进行 EMR。 1 型胃类癌在临床上比较常见，常表现为良性病程。1 型胃类癌的 5 年或 10 年生存率与普通人无差别，临床管理包括内镜监测以及内镜下切除。2 型胃类癌中男女发生率无差别，在发现疾病时 10%-30% 的患者已出现了淋巴结转移。 3 型胃类癌常在晚期时发现，5 年生存率常低于 50%。由于淋巴结浸润的发生率高，所有的 3 型胃类癌应该考虑外科手术切除。只有当肿瘤很小（1cm）及高分化时，才考虑进行内镜下切除。 4 型胃类癌预后较差，诊断后的 1 年生存率仅 50%。对于所有的 4 型胃类癌，均应该考虑手术治疗。手术或内镜下切除后应进行内镜监管，一些专家建议最好每 1-2 年进行内镜检查。 5. 胃外科手术后 良性胃或十二指肠溃疡患者在经历胃部分切除术后，发生胃癌的风险升高。内镜随访研究发现这些手术患者有 4%-6% 发生了胃癌，且出现了异型增生到癌症这一过程。此外，研究表明在初次手术后的 15-20 年后