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15例肺栓塞的误诊分析 双城市人民医院（150100） 牛书华 任传江 肺栓塞（pulmonary embolism PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞，肺血栓栓塞(PTE)为肺栓塞的最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（vennous thromboembolism,VTE），我国目前尚无准确的流行病学资料，过去医学界曾普遍将PTE视为“少见病”，但事实上并非如此，由于PTE发病和临床表现的隐匿性及复杂性，对PTE的漏诊率和误诊率普遍增高。近年来随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。 我院每年确诊的肺栓塞病例也不多，现收集分析本院及进修学习医院15例???终确诊肺栓塞的患者的病例，总结经验教训，寻找误诊病因，寻找减少错误的办法。在所搜集病例中，男患11名，女患4名，年龄于24岁至76岁之间，60-70岁占三分之一。其中2例妇科术后肺栓塞被误诊为心肌炎，4例骨折后肺栓塞被误诊为心功能不全，2例肺栓塞被误诊为心肌梗塞，2例肺栓塞被误诊为不稳定性心绞痛，5例肺栓塞被误诊为慢性支气管炎及心功能不全。其中一例最为典型的病例较为复杂和曲折：某男患，75岁，主因“发作性胸痛、憋气3周余，加重4天”入院。患者于3周前多次于早上吸冷空气或睡眠时出现胸痛、憋气，呈钝痛，胸痛部位为心前区，范围为手掌大小，无放射痛，每次持续约4-5分钟，1-2日发作1次，经休息后可自行缓解，未诊治。 于入院前 4日晚吃水果后出现胸痛，呈压榨性疼痛，部位于心前区，范围从手掌大小逐渐扩展至整个心前区，放射至后背部、左肩臂至左手，自觉手脚冰凉，有便意。持续约40分钟后自行缓解。于次日凌晨4点左右又出现上述症状， 8：30就诊于急诊科，查体：T?36.5℃?P63次/分?R18次/分 Bp137/78mmHg。双肺呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率63次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低，V1-V2 ST段抬高0.05-0.1mv,完全性右束支传导阻滞，15：30复查心电图示：V1V2异常Q波，急诊第三日心电图示：V1-V4导联T波倒置，V5、V6T波低平。心肌酶学变化如下：急诊第一日CK-MB2.8ng/mlTNI0.08ng/mlMYO115ng/ml， BNP未查，急诊第二日CK-MB 21.5ng/mlTNI7.65ng/mlMYO76.4ng/ml BNP68.7pg/ml，急诊第三日CK-MB5.4ng/ml，TNI1.82ng/ml MYO61.5ng/ml，生化20：甘油三酯3.19mmol/L,低密度值蛋白胆固醇2.39mmol/L。糖化血红蛋白：8.2%。胸片示：左肺纹理增强。超声心动图：左室射血分数57%，左房3.80cm予诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病? 急性前壁ST段抬高性心肌梗死? 心界不大? 窦性心律?心功能I级（killip分级） 2、高血压病（药物控制后正常，极危）??3、2型糖尿病。入院给予拜阿司匹林100mg?及波立维75mg?抗血小板，给予倍他乐克、雅施达降压，给予舒降之降脂，给予速碧林抗凝（4100U/h），静点爱倍扩冠，控制血糖等治疗。入院期间反复胸痛多次，入院4日患者出现胸痛，呼吸困难症状，血压：90/60mmhg,同时发现左下肢肿胀，请血管外科会诊后，诊断为下肢静脉血栓形成，嘱继续目前治疗，于3月22日冠造示：前降支开口至近段50-70%*20mm狭窄，左主干、回旋支及右冠未见明显狭窄，予前降支cypher3.5*33mm支架，手术顺利。但术后呼吸困难症状无缓解，复查超声心动图示：右心室略扩大，故疑疹肺栓塞，予D-dimer(酶联免疫吸附法)：1021ug/L,胸部增强CT检查示：肺栓塞，并给予溶栓等治疗，这里不赘述，患者胸痛，呼吸困难症状逐渐缓解，肢体肿胀消退。好转出院。 从以上病例可以看出，肺栓塞的临床表现多样，有时起病隐匿，缺乏特异性确诊需要特殊检查。误诊的原因可能如下：1起病多为急性，慢性。尤其是后一种情况最不易被人关注，2、病情复杂，常常很多不特异的症状交错在一起。常被最突出的症状所掩盖。 3因为诊疗思路错误，习惯上多从常见病及多发病入手，这种习惯思维总把肺栓塞当做是少见病而不予考虑。其实目前肺栓塞的发生率不很少，在心血管疾病中，仅次于冠心病及高血压的发生率，位居第三。4、与医生的临床经验有