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苗圃医学论坛/  PAGE 11 V学习小组各系统整理笔记之心血管（心内部分） Baky整理 V学习小组各系统整理笔记之心血管系统 心肌梗死： 发病机制： 动脉粥样斑块破溃，基本病因是冠状动脉粥样硬化（也有冠状动脉的其他疾病如炎症、痉挛、畸形等）造成血管腔持续狭窄、闭塞和心肌供血严重不足，而侧支循环未充分建立。（最主要原因是斑块血栓的形成，心肌缺血1小时以上才会发生心肌梗死。） 心肌梗死好发于1、饱食后 2、进食大量脂肪以后 3、清晨6-12点大便以后。 心肌梗死最容易好发于部位：左冠状动脉前降支 （供血的范围包括左室的前壁、心尖部、室间隔的前三分之二） 临床表现：（与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切关系。 疼痛最先出现、最突出的症状，一般发生于清晨，部位、性质与心绞痛基本相同，（心肌梗死：程度更加剧烈，持续时间更长，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能缓解，）（心绞痛的发生有诱因，心肌梗死无诱因） 全身症状： 1、有发热 （由坏死物质吸收所引起）、出汗、全身乏力、心动过速，一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关。 2、 胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心梗，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低、组织灌流不足等有关。 3、心律失常：而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。急性心梗早期死亡的重要原因之一，尤其是室性期前收缩，室颤是引起心肌梗塞入院前的死亡原因。 心室前壁的心肌梗死：梗死的范围比较广范，程度比较严重。 心律失常分二型： 1）快速型（常见于左冠状动脉心律失常）：多伴发于急性前壁心肌梗死，包括心室颤动先兆（以室早、室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“R on T”，常为心室颤动先兆）。 2）缓慢型（常见于右冠状动脉心律失常）多伴发于急性下壁心肌梗死，迷走神经张力的表现（恶心、呕吐）有传导阻滞 4、低血压性休克 心肌梗死休克称加心源性休克（梗死面积至少大于40%）， 5、心衰：主要是急性左心衰的临床表现，随后可发生右心衰。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭，伴血压下降。 心肌梗死的体征 1、心脏：心脏浊音界可增大亦可为正常；心率多增快，心律不齐，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；（记住，心音减弱，可出现各种奔马律）。10%～20%病人在起病第2～3天出现心包摩擦音，（如出现了心包摩擦音第一时间联想起为反应性纤维性心包炎所致；）。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为（考虑是二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致）。 2、血压：除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。 实验室检查： 心肌梗死靠三种（1）动态心电图，2）心肌酶普、3）冠状动脉造影（黄金标准））诊断 1）动态心电图： ①ST段明显抬高呈弓背向上，②病理性Q波：（ST段与直立的T波连接，形成单相曲线。随之出现病理性Q波，③T波倒置，顺序：（ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：T波高尖→ST段抬高→病理性Q波→ST段回复→T波倒置） ②非ST段抬高1）、（无Q波）ST段普遍压低（0.1mV），但是avR导联的ST段抬高或者有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死所导致的，2）、无病理性Q波也没有ST段改变，仅有T波倒置 ST段明显抬高的心电图：①起病数小时内，仅出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急期；②数小时后，ST段明显抬高呈弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。1-2天内随之出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期；Q波3-4天稳定不变，以后70%-80%永久存在。③ST段抬高到数天到2周左右逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置，为亚急性期；④T波倒置，两肢对称，波谷尖锐，称“冠状T波”，由浅变深，3-6周以后逐渐变浅，为慢性期。T波倒置可以永久存在。 定位： 胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联……以此类推。记住了啊。　　2、心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。下面我说的“见侧加L”就是指加“Ⅰ、AVL”；见下加F就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。记住了啊。　　3、心电图的定位按“第7版内科学”。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁（记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF）、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。 听歌：　　前间123。①　　局前345。②　　前侧567。③　　广前1－5。④　　下间123。⑤　　下侧567。⑥　　见下加F。　　见侧加L。正后有78。⑦　　高侧L8。⑧　　①前间壁V1V2V3