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问诊内容及问题和诊断意义等归纳总结诊断学
问诊内容及问题归纳
一般项目:
姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度
主诉:症状加时间
促使其就诊的最主要原因及持续时间;主诉应用一、二句话加以概括,并同时注明自发生到就诊的时间
记录主诉应简明,应尽可能用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于
不超过20个字
现病史:(具体各项见后面归纳)
起病情况与患病时间:什么时候开始出现这种情况的?每次大概持续了多久?总体持续多长时间了?发作得比较快还是比较缓慢?
主要症状的特点:包括主要症状出现的部位,性质,持续时间和程度,缓解或加剧的因素。
病因与诱因:如外伤,中毒,感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等
病情的发展和演变:主要症状的变化和其他新症状出现
伴随症状
诊治经过:
之前有没有看过其他医生?是哪家医院?当时医生说了些什么呢?(诊断结果)有没有开药?具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗?药吃了多久了?有没有感觉好转?(药物名称、剂量、时间及疗效)有没有做过什么检查?检查的结果是什么?
病程中的一般情况:在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情况等。 E.g.:这段时间精神状况怎样?体力怎样?疲劳还是??胃口怎样?吃得多吗?睡眠质量如何?大小便还正常吧?
既往史:
我已经了解你这次的病情,现在我问问你过去的身体情况好吗?您过去身体怎样?平素身体状况:良好、一般、较差有没有得过传染病,如肺结核(具体联系实际情况)?传染病史以前有没有得过其他比较大的疾病?曾患疾病史以前有没有做过手术或是有比较大的外伤?手术及外伤史平时会不会对什么食物或是药物过敏?过敏史有没有输过血?输血史小的时候有没有打过预防针?(接种免疫)预防免疫史
系统回顾:(非现病史涉及到的系统需问至少三个)
头颅五官有无视力障碍(近视,远视等)、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶等呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、呼吸困难循环系统心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥消化系统食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸泌尿生殖系统腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒造血系统乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛内分泌系统及代谢食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经肌肉骨骼系统关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩神经系统头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常精神状态有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍个人史
您出生在哪?那也是你长大的地方吧?后来有没有远离外出过?到其他地方读书或工作?有没有到过其他地方长住过?有没有去过一些流行病爆发之类的地方?(特别留意疫源地和地方病流行区)您在哪里工作呢?哪里的工作条件怎样?平时会不会觉得工作压力大?您现在住的地方环境怎样?生活压力?有没有嗜烟(喜不喜欢抽烟)? 几年,平均几支/日,有没有戒烟?约几年有没有嗜酒(平时很喜欢喝酒)? 几年,平均几两/日有没有去看过泌尿科的医生?(询问不洁性交史的委婉问法)婚育史
您结婚了吗?结婚几年了?您爱人几岁了?身体怎样?夫妻两人关系还和睦吧?有孩子吗?儿子?女儿?都是顺产的吧?多大了?身体健康吧?
月经史
您几岁的时候第一次来月经?(初潮)多久来一次月经?每次持续几天?最近一次月经是什么时候?什么时候绝经?月经还正常吧?
家族史
父母身体都还健康吧?多大岁数了?还有其他兄弟姐妹吗?身体怎样?家族里还有没有和你类似的疾病?家族有没有遗传病如高血压?
发热
问诊问题对应的问诊要点及意义什么时候开始发热的?发热时间、季节是一下子很快体温就升高还是慢慢地?起病情况(缓急)刚开始发热的时候有没有探体温?多少度?发热持续有多久了? 病程、程度(热度高低)这几天体温都还是没变化吗?还是说有时候会升会降?频度(间歇性或持续性)有没有出现畏寒, 寒战, 大汗,或盗汗(夜间出汗)?发热症状有没有吃过什么药?(特别是——抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核等)鉴别是否发热是由药物作用引起的精神状况、食欲、体重、睡眠、大小便情况怎样?一般情况有没有:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、皮疹、出血、头痛、肌肉、关节肿痛?与发热联系较为密切的一般症状9. 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或
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