危重病人护理记录书定要点.ppt

危重病人护理记录书定要点;*危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。病人护理记录的书写要点归纳、总结如下;缺陷分析;4、主观判断多于客观记录1对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体温就记录“体温渐降”。2在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。 5、抢救过程记录与医生的病历记录不相符，在抢救危重病人时，护士只注重 实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真实的反映抢救全过程，也无法维护护患 双方的全法权益。年轻护士表现最为突出。 6、危重护理记录与护理计划不相符，在制订危重护理计划时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划，造成护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的意义，如：护理计划的病室温度控制在18~20，湿度50%~60%。一般的医院都达不到这个标准。又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有人去执行的。;7、采取护理措施后无效果评价如“病人腹胀给予胃肠减压”，不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭病人用利尿剂后未及时记录尿量情况。 8、缺乏病情的总结评价记录，按照危重护理记录的规定在接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价记录。但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环节，即使写了，也记录的不完整。 9、缺乏对合并症的观察记录如：重症肺炎，只注重肺炎本身的症状观察，对合并症心力衰竭无观察记录不能为医生及早提供诊治心力衰竭的依据。;对策;3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。 4、护士应正确采集病史的方法。 5杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的。 6、重视对危重护理记录质量的过程控制。;1、护理记录的一般要求（1）严格按有关规定书写;（2）签名和审签;②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名前方签名。具体写法：带教护士姓名/实习护士姓名。 ③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停特级、一级护理的病、死亡病病历进行审签。;（3）书写错误的修改方法;（4）记录的时间要求;（5）记录的次数要求;①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情。 ②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题。 ③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等。 ④重症病人即使在病情相对平衡的时候，也要按照一级护理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时，随时记录；无病情变化时，4小时记录一次。 ⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。;2、记录的内容要求;（2）记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血160/100mmHg,报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。如病人上厕所时发生猝死，描述：10：00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10：01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病似跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。;（3）客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员扩观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切术，描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。