副作用报告.doc

PAGE  自主臨床様式１１号 重篤な有害事象報告書　（医薬品） 　　提出　　　　年　　　月　　　日 　診療科名 　病院長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　診療科長　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　責任医師　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先　内線　　　　　　　　　） 患者略名男?女 明治 大正 昭和　　　　年　　月　　日生 平成 カルテ№使用薬名（製造会社名）投与方法１日量使用期間使用理由開始日終了日被 疑 薬併 用 薬 　原疾患 　合併症　　　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）無 　重篤な有害事象の内容（　　年　　月　　日発現） 　及び医薬品との因果関係に関する所見 　重篤な有害事象の転帰 　 (　　年　　月　　日) 　1. 回復 　2. 回復したが後遺症あり 　 (後遺症　　　　　　　　　) 　3. 未回復 　4. 死亡( 　年　　月　　日) 　　　死因 　 (　　　　　　　　　　　　) 整理番号 自主臨床様式１１号 重篤な有害事象報告書　（医療機器） 　　提出　　　　年　　　月　　　日 　診療科名 　病院長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　診療科長　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　責任医師　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先　内線　　　　　　　　　） 患者略名男?女 明治 大正 昭和　　　　年　　月　　日生 平成 カルテ№医療機器の名称（製造会社名）使用期間備考開始日終了日医 療 機 器併 用 薬 　原疾患 　合併症　　　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）無 　重篤な有害事象の内容（　　年　　月　　日発現） 　及び医療機器との因果関係に関する所見 　重篤な有害事象の転帰 　 (　　年　　月　　日) 　1. 回復 　2. 回復したが後遺症あり 　 (後遺症　　　　　　　　　) 　3. 未回復 　4. 死亡( 　年　　月　　日) 　　　死因 　 (　　　　　　　　　　　　) 整理番号