FATCA非美国身分声明书(个人户)-新光银行.doc

 PAGE 2 F1- FATCA非美國個人戶身分聲明書 本人__________________　___（身分證字號／護照號碼：______________________）聲明以下內容為實： 本人已於臺灣新光商業銀行開立存款帳戶/投資帳戶或貸款等業務或為臺灣新光商業銀行投資帳戶之受益人，為該帳戶內資金及產出之所有人或利益所有人。 本人不符合美國稅法上可遭認定為美國稅務居民的情形，且無下列任何情事： 擁有美國的雙重國籍。 美國公民（即使居住在美國以外的地方）。 美國護照持有者。 在美國出生（放棄國籍者除外）。 為美國的合法居民（如綠卡持有者）。 非美國公民或合法居民，但為實質居留（Substantial Presence）之人，即居留美國天數達183天，或「當年度居留美國達31天且三年加權平均達183天(註)」。 註：當年度在美實際居留天數 (至少31天) × 1 + 前一年度在美實際居留天數 × 1/3 + 前二年度在美實際居留天數 × 1/6 ≧ 183天 但以下情況者不在此限： A.持有美國學生簽證者（須持有合法簽證）。 B.美國教育機構之教師、受訓生、實習生、文化交流參訪人員（須持有合法簽證）。 C.受派至美國之外交機構或國際組織之個人。 D.前三項之配偶與未滿21歲之未婚子女。 本人瞭解並同意臺灣新光商業銀行為證實上開聲明內容得於必要時向本人索取相關證明文件；得代理本人向美國稅法的扣繳義務人出示本聲明書或交付本聲明書之複本以協助本人聲明非屬美國納稅義務人。本人並已詳細閱讀附錄【美國海外帳戶稅收遵循法條款】，瞭解並同意其規定與要求。 若上述聲明內容有任何變更時，本人至遲將於變更後30日內通知臺灣新光商業銀行。本人瞭解並同意臺灣新光商業銀行有權合理認定上開聲明內容之真偽或變更情形而對本人帳戶權利為必要的處置行為，包含但不限於辦理美國稅務扣繳或終止帳戶服務。 此致 臺灣新光商業銀行 台照 核對親簽驗印 立聲明書人：__________________________ （親簽或蓋業務往來立約印鑑） 西元 年 月 日 【附錄】美國海外帳戶稅收遵循法條款 立聲明書人茲受告知並同意配合貴行遵循國內外稅務法令（包含但不限於美國海外帳戶稅收遵循法及香港特別行政區相關法令）、條約或國際協議的必要措施，包含調查立聲明書人及立聲明書人之利益所有人之國籍與稅籍稅務資料，將稅籍資料及帳戶資訊揭露予國內外政府機關（包含香港特別行政區政府及美國聯邦政府），並於調查結果顯示立聲明書人與貴行間的關係符合國內外稅務法令、條約或國際協議的特定條件（包含但不限於立聲明書人及立聲明書人之利益所有人未能協助提供前揭調查所需的資料、未能據實出具本聲明書各項附表，或立聲明書人及立聲明書之利益所有人不同意貴行向香港特別行政區政府及美國聯邦政府為前揭揭露等情形）時，為立聲明書人辦理稅款扣繳之結算或終止帳戶服務。 本附錄第一條相關名詞參考美國海外帳戶稅收遵循法說明如下，本說明僅供參考，相關定義以美國海外帳戶稅收遵循法之有權解釋為準： 一、美國海外帳戶稅收遵循法：指美國Foreign Account Tax Compliance Act即26 USC §1471~ §1474，或稱美國內地稅法第四章(Internal Revenue Code Chapter 4)，並包含美國聯邦政府內地稅收局(Internal Revenue Service)發布的相關行政命令(包含但不限於26 CFR Parts 1及301)、指引及申辦表單等。 二、條約或國際協議：包含但不限於香港特別行政區政府與美國政府或雙方政府之代表人或代表機構間簽訂關於美國海外帳戶稅收遵循法執行的跨政府協議(Intergovernmental Agreement)。 三、立聲明書人之利益所有人：包含但不限於立聲明書人指定自動或定期轉帳轉入帳戶持有人；立聲明書人如為非自然人之法律實體時，對立聲明書人直接或間接擁有股權性利益、合夥利益、投資利益、信託利益之人，以及其他依美國海外帳戶稅收遵循法可認定雖非直接持有帳戶，但實質享有帳戶利益之人。 四、國籍與稅籍稅務資料：包含但不限於國籍、雙重國籍或永久居留權身分；納稅義務人稅籍編號(Taxpayer Identification Number)、全球中介機構識別碼(Global Intermediary Identification Number)；美國稅務Form W-8、Form W-9或其他替代性文件，以及其他依美國海外帳戶稅收遵循法指定金融機構必須調查或取得的帳戶相關資料。 五、其他相關名詞： （一）美國內地稅法第四章身分(Interna