四川省国际科技合作基地.doc

PAGE  PAGE 4 四 川 省 国 际 科 技 合 作 基 地 申 请 书 基 地 名 称 负 责 人 依 托 单 位 归 口 部 门 日 期 四川省科学技术厅 二〇一四年制 基 本 信 息 表 归口部门 申报单位名称 归口部门 负责人 职务及职称 联系人职务及职称电 话手 机E-mail传 真通 讯 地 址邮编网址　单位类型?科研院所?高等院校?国有企业?民营企业?合资企业?科技中介机构?其它（请指明）员工人数专职从事国际科技合作人数基地负责人职务及职称联系电话基地联系人主要职能联系电话Email传真基地类型?示范型国际科技合作基地 ?国际联合研究中心 ?国际技术转移中心学科领域专业方向科研基础设施情况（包括科研条件、平台、实验室、技术研发中心、科研投入等情况）承担的国家级、省部级、市州级科技计划项目、国际合作项目的情况（分行撰写：项目名称、编号、财政拨款、自筹及其他资金等）已取得的国际科技合作成果 简述在人才引进方面的主要工作经验与国外签署的主要科技合作协议主要合作方式 （可多选）01人员交流；02信息资料交流；03技术咨询培训；04引进技术； 05引进国外人才；06分工合作研发；07 共建联合研发机构；08人才 、技术输出及产品出口；09其他国外主要合作伙伴机构名称（中文）国别机构名称（中文）国别机构名称（中文）国别国外合作伙伴的技术特点和优势 国外合作伙伴的投入申请列入国际科技合作基地的理由（包括目的、意义、必要性和可行性等）简述国际科技合作的目标、实施规划与管理方式简述在本领域和地区在国际科技合作方面的示范作用基地申报单位意见  基地申报单位负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日 归口部门意见 归口部门 推荐部门联系人电 话推荐部门的投入或支持措施（限200字） 负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日