拖拉机、联合收割机驾驶证申请表.doc

全省统一 拖拉机、联合收割机驾驶证申请表档案编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码照 片号码住所 地址联系 地址联系 电话邮政编码申请业务种类申领□初次申领申请准驾 机型代号□G □H □K □R□S □T □变拖现准驾机型代号□G □H □K □R □S □T □变拖□增加准???机型换证□有效期满有效期截止日期有效期限□转出转出原因□户籍迁出 □去外地居住转出地监理机构□转入转入原因□户籍迁入 □来本地居住原驾驶证档案编号□身份信息变化信息内容变更后的身份信息补证□证件损毁损毁原因：□补证补证原因：注销□注销注销原因：申请方式□本人申请 □监护人申请 . □委托 代理申请申请人签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日委托代理代理人/监护人姓名联系电话代理人/监护人签字：身份证明名称号码住　址　　　　　年 月 日申告的义务和内容 拖拉机、联合收割机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 一、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领拖拉机、联合收割机驾驶证； 二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年； 三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证； 四、驾驶许可依法被撤销未满三年； 五、拖拉机、联合收割机驾驶证被暂扣；申请人签字 六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。  年 月 日 填 表 说 明 一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整。 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。 三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中： 1、“身份证明名称”：填写“居民身份证” 和《居民身份证》证号。属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码。 2、“住所地址”：填写《居民身份证》记载的地址。 3、“联系地址”：填写能够联系到申请人的地址。 4、“联系电话”：填写能够联系到申请人的电话。 四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写： 1、属于申领拖拉机、联合收割机驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾机型代号”；属于增加准驾机型的，还应填写“现准驾机型代号”。 2、准驾机型代号： （1）大中型拖拉机（发动机功率在14.7千瓦以上）,准驾机型代号为“G”； （2）小型方向盘式拖拉机（发动机功率不足14.7千瓦）,准驾机型代号为“H”； （3）手扶式拖拉机，准驾机型代号为“K”； （4）方向盘自走式联合收割机，准驾机型代号为“R”； （5）操纵杆自走式联合收割机，准驾机型代号为“S”； （6）悬挂式联合收割机，准驾机型代号为“T”； （7）变型拖拉机，准驾机型为“变拖”。 3、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“□有效期满”内划“√”，再填写此项业务栏后的相应项，如：有效期满换证