血胸病人的查房护理.docVIP

血胸病人的护理查房 一、概述 血胸：胸部损伤时引起胸膜腔积血称为血胸。 二、护理评估： 1.病史 患者舒运长，男，42岁，已婚，汉族，四川广汉市人。因车祸伤致左侧胸痛伴胸闷，变化体位时疼痛加重，伴轻微的胸闷，气紧，无咯血，无昏迷。立即送青白江人民医院检查，胸部CT提示：左侧肋骨骨折，给予输液抗感染治疗，患者自述胸闷，气紧症状加重。今日复查胸CT提示：双侧胸腔积液，左侧肋骨骨折，左侧胸腔穿刺抽出血性液体，现患者转入我院进一步治疗。 2.查体 体温36.7℃，脉搏98次/min，呼吸24次/min，血压 98/65mmHg.患者全身皮肤有多处擦伤，神志清楚，自动体位，面色苍白，痛苦面容，语言清晰，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，结膜无充血，巩膜无黄染，双肺呼吸移动度减弱，双肺语音震颤减弱，左侧胸壁压痛明显。胸部挤压征阳性，双肺叩诊呈浊音，双肺可闻及湿罗音，心率98次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 3.实验室及特殊检查 外院胸部CT提示左侧肋骨骨折，双侧血胸。辅助检查：血常规WBC:16.64×1012/L；N:82.9%；血气分析：PH:7.432.PO2 8.87KPa；PCO2 4.25Kpa.SPO2：94%；FIO2：50%。肝功提示：总蛋白 52.0g/L。白蛋白 26.1 g/L，电解质：K：3.91mmol/L.Na:138.7mmol/L.Cl: 101.5mmol/L. 三 护理诊断 1.疼痛： 胸痛 与胸膜腔损伤，引流管置入有关。 2.气体交换受损 与肺萎陷以及通气/血流比值失调有关。 3.低效型呼吸型态 与肺张力能力下降、缺氧有关。 4.清理呼吸道无效 与无力咳嗽，痰液粘稠有关。 5.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。 6.营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。 7.组织灌注不足 与失血失液过多有关。 8.潜在并发症 感染，坠积性肺炎，肺不张。 9.焦虑 与疾病的治疗和预后有关。 四．重要的护理诊断和措施 1.疼痛 与胸膜腔损伤，引流管置入有关 (1)诊断依据 入院时病人痛苦面容，不能随便更换体位，病人主诉疼痛 （2）护理目标 病人疼痛减轻，不会因为疼痛导致睡眠困难 （3）护理措施 a 体位 协助病人取舒适的体位，减轻疼痛。 b 遵医嘱给予镇痛药。 c 当病人咳嗽时，用双手按压患者胸壁，以减轻疼痛。 2.气体交换受损 与肺萎陷以及通气/血流比值失调有关 （1）诊断依据 患者呼吸困难，口唇紫绀 （2）护理目标 患者的呼吸频率及氧饱和在正常范围内，面色红润。 （3）护理措施 a 人工通气 遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸，保持人工通气管的湿化，封闭管内插管的气囊压力一般维持在20cmH2O,气囊应保持在充气状态。、 b 病情允许者取半坐卧位，有利于呼吸。 c 密切观察呼吸机的工作状态，观察病人的生命体征，有无气促、发绀和缺氧等症状。 3.清理呼吸道无效 与无力咳嗽，痰液粘稠有关。 （1）诊断依据 双肺呼吸音粗，氧饱和度为80% （2）护理目标 通过吸痰使氧饱和度95%以上，双肺呼吸音呈清音。 （3）护理措施 a 观察病情：观察患者吸痰的性质和量。 b促进排痰：给予患者翻身拍背，有利于痰液的排除；痰液黏稠者可以遵医嘱给予雾化吸入。 C 遵医嘱及时、充分补液，纠正水、电解质和酸碱紊乱。 4.营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关 （1）诊断依据 患者消瘦，禁食水。 （2）护理目标 住院期间让患者维持相对平横的体重。 （3）护理措施 根据病情和身体需要遵医嘱输入卡文、脂肪乳、瑞素等营养液。 5．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 （1）诊断依据 患者长期卧床，局部皮肤长期受压。 （2）护理目标 住院期间，患者皮肤完整，无压疮，红疹等。 （3）护理措施 a 每天用温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥，让病人舒适。 b 每天定时给患者翻身、拍背，勤按摩受压部位，必要时可以用75%酒精的按摩。 c 病情允许时给病人睡气垫床，必要时给患者臀部垫气圈。 6.组织灌注不足 与失血失液过多有关。 （1）诊断依据 患者有一定的失血量，中心静脉压小于5. （2）护理目标 使患者的中心静脉压维持在5-12 cmH2O之间，血压正常。 （3）护理措施 a 遵医嘱输血补液治疗 b 勤监测患者的中心静脉压和血压，若有异常及时通知医生。 7．潜在的并发症：感染、坠积性肺炎、肺不张。 （1）护理目标：预防感染、坠积性肺炎及肺不张的发生。 （2）护理措施 a操作前后洗手，经常更换并消